外科手术切除是肝癌首选治疗方法，新版共识更加注重手术前精准评估，手术适应证也得到了进一步优化，另外，还针对患者围手术期不同阶段进行了归纳更新。本期我们特邀《规范》编写专家委员会外科学组长，复旦大学附属中山医院周俭教授讲述外科治疗更新。

01手术前的精准评估

02手术适应证的进一步优化

直径≤3 cm肝癌患者

以往研究结果显示，对于直径≤3 cm肝癌，肝脏切除和局部消融疗效无差异。然而，最新研究显示，手术切除后局部复发率显著低于射频消融，两种治疗后患者的长期生存无差异的原因可能在于复发后患者接受了更多的挽救性治疗。大量观察数据结果显示，手术切除者的远期疗效更好。

多发性肝癌患者

多发性肝癌手术切除疗效大多情况下并不优于肝动脉化疗栓塞（TACE）等非手术治疗。但如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可在手术同时，行术中射频消融处理切除范围外病灶；即使肿瘤数目＞3个，手术切除也可能获得比其他治疗更好效果，但须更为谨慎的术前评估。

合并门静脉癌栓患者

该类患者可依据门静脉癌栓分型选择治疗方式。合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，门静脉分支癌栓（程氏分型Ⅰ/Ⅱ型）是手术适应证，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施TACE、门静脉化疗或其他系统治疗；门静脉主干癌栓（Ⅲ型）患者手术切除有争议，其手术疗效可能与TACE或外放疗相当，因此不是手术切除绝对适应证。对于可切除的有门静脉癌栓患者，术前三维适形放疗，可改善术后生存。

03“量身定制”手术切除方案

在获得肿瘤学根治性前提下，术前三维可视化技术有助于设计更为精准的切除范围和路径以保护剩余肝脏。

腹腔镜肝切除术具有创伤小和术后恢复快等优点，回顾性研究发现，腹腔镜肝切除的长期疗效与开腹手术相似，但仍有待前瞻性的多中心随机对照研究证实。已有证据显示腹腔镜肝切除术后患者的预后优于射频消融，特别是在肿瘤位于周边部位情况下；相比之下，在有经验的中心，腹腔镜肝切除出血更少；ICG荧光、3D腹腔镜、机器人辅助将成为腹腔镜肝切除的重要工具，并将有助于提高肝癌患者手术的切除效果。

有研究发现宽切缘（切缘距离肿瘤边界较大）的肝切除效果优于窄切缘的肝切除，特别是对于术前预判存在微血管癌栓的患者。

对于巨大肝癌，临床医生可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法。

对于多发性肝癌，可采用手术切除结合术中局部消融（如射频消融等）方式治疗。

04进一步提高手术切除率

因切除范围较大所致剩余肝脏体积过小，造成剩余肝脏功能不全，是影响根治性切除实施的主要原因。

为了提高肝癌的可切除性，除了采用术前TACE、经门静脉栓塞（PVE）等方法，还可以采用联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）。ALPPS可在短期内提高肝癌的切除率，但同时也存在并发症发生率及死亡率升高等不利因素，目前初步观察结果显示，ALPPS治疗巨大或多发肝癌的效果优于TACE。手术医生需注意短期内两次手术的创伤以及二期手术失败的可能性，建议谨慎、合理地选择手术对象。

对于开腹后探查发现的、肝硬化程度较重、肿瘤位置深的多结节的肝癌，术中局部消融可降低患者手术风险。

05围手术期的治疗策略

术前治疗

对于乙型肝炎病毒（HBV）相关肝癌患者，术前如果HBV-DNA水平较高，且丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平＞2倍正常值上限，可先给予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后再行手术切除，以期提高手术安全性。对于HBV-DNA水平较高，但肝功能未见明显异常患者，则可尽快手术，同时给予有效的抗病毒治疗。抗HBV治疗不仅能够控制基础肝病，还有助于降低术后肿瘤复发率。

术后治疗

术后治疗，即对患者术后转移复发的防治。

对于具有高危复发风险的患者，两项随机对照研究证实，术后TACE治疗具有减少复发、延长生存的效果。另一项随机对照研究结果显示，肝切除术后接受槐耳颗粒治疗可减少复发并延长患者生存时间。

对于HBV感染的肝癌患者，核苷类似物抗病毒治疗可减少复发、延长生存时间。

此外，对于伴有门静脉癌栓患者术后经门静脉置管化疗联合TACE，也可延长患者生存时间。

尽管有临床随机研究提示，干扰素α可减少复发、延长生存时间，但仍存在争议。有报道发现，肝癌miR-26a表达与干扰素α治疗的疗效相关，其结果也有待进一步多中心随机对照研究予以证实。

作者 | 王征  周俭（复旦大学附属中山医院）

实习编辑 | 周思（中国医学论坛报社）

编辑 | 郝冉（中国医学论坛报社）