壹生资讯-心血管疾病合并慢性肾病一例（Part 5 治疗）

考虑到患者入院时血压显著增高，单纯应用硝苯地平控释片，血压控制并不理想，因此，在原有基础上（硝苯地平控释片30 mg，每天2次）我们给患者加用阿罗洛尔，并将治疗剂量逐渐调整到10mg，每天2次，口服。患者经过2周的系统治疗后，血压控制在（120~135）（/80~95）mmHg，心率58~70次/分，复查肾功能，尿素氮15.3 mmol/L，血肌酐405 μmol/L，胸闷、气短、心悸等症状均较前明显缓解，治疗有效，病情好转出院。

思考及决策

陈源源教授：在治疗方面，我们需要根据患者疾病诊断的轻重缓急来给予处理。

根据患者现有诊断，慢性肾小球肾炎，CKD5期，但尚未出现严重的尿毒症，也没有电解质紊乱、高钾血症，并不需要特别紧急的治疗。针对高血压3级、极高危，如果确实存在冠心病不稳定型心绞痛，同时存在血压急剧增高，属于高血压急症，但此时需要紧急处理的应该是冠心病不稳定型心绞痛。

根据本例患者的诊断，目前最危险的应该是冠心病、不稳定型心绞痛，以及室性心律失常。如果真的是频发室性期前收缩，那就可能是急性冠脉综合征（ACS），同时存在发生突发事件的可能。如果是这样的诊断，冠心病心绞痛的诊断和治疗应该放在第一位，是需要紧急处理的。

首先要治疗冠心病、不稳定型心绞痛，就需要评估冠状动脉，是否需要介入治疗来改善心肌供血。由于患者有肾病，医生未给予进一步的冠脉评估。病例中未看到严重的症状、血流动力学改变信息，也未做动态心电图、未检测心肌损伤标志物，虽然诊断为不稳定型心绞痛，并不清楚患者病情是否紧急。如果选择药物治疗，此例患者应该诊断急性冠脉综合征？药物治疗中强化他汀降脂、强化抗栓治疗、增加心肌供氧的同时降低心肌耗氧等治疗应全面进行。

其次是降压治疗，本例仍然选择了硝苯地平控释片。然而在冠心病心绞痛诊治相关指南中对于不稳定型心绞痛，钙通道阻滞剂的应用应该选用氨氯地平或非洛地平，这是指南中对于冠心病尤其是ACS患者钙通道阻滞剂的选择。需要注意的是，静脉用药的硝酸酯类药物和β受体阻滞剂也都有降压作用，使用了这些药物后，血压应该降至130/80mmHg以下，血压低一些能够改善心肌耗氧。此外，治疗不稳定型心绞痛除增加供血、降低耗氧外，最主要的就是抗动脉粥样硬化，需要使用他汀类降脂药；同时还要进行抗栓治疗，双抗还是单抗则要根据患者的症状和病情。

最后是维护肾脏功能。本次并未显示患者的CKD加重。CKD5期加重的表现有高钾、水肿并引发高血压或心力衰竭（心衰）。没有上述情况的CKD可以进行对症治疗，包括纠正贫血、改善钙磷代谢等治疗，但这些治疗都不紧迫。本例患者最紧迫的是改善心肌供血和降压治疗，以及抗动脉粥样硬化和抗血小板治疗。

未完待续……

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