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44岁男性，主诉:乏力、餐后腹胀不适2月。
因乏力、餐后腹胀不适两月前往外院就诊。外院首次镜检发现胃体黏膜病变，活检病理提示为印戒细胞癌。患者至复旦大学附属中山医院寻求外科手术。
乙肝病史30年，曾行治疗(具体不详，目前未服药)。无恶性肿瘤家族。
眼睑结膜无苍白，浅表淋巴结无肿大，腹部平软，无压痛，未能触及包块。
印戒细胞癌
1) 首次复查胃镜及处理：患者至中山医院复查胃镜并进行外科术前金属夹定位。常规规范化扫查发现患者背景黏膜为慢性非活动性胃炎，萎缩越过胃角，胃癌风险评分为两分。经仔细寻找，定位到小弯侧疑似外院活检疤痕处，在此处进行活检并放置金属夹，但此次活检结果为阴性。
2) 内镜精细评估：鉴于首次复查活检阴性，决定对患者进行内镜精细评估。第二次检查时，在原来金属夹定位处的口侧后壁发现一处活检疤痕，周围黏膜呈表浅凹陷性伴褪色改变。依据文献，通过放大内镜观察表面微结构可判断印戒细胞癌浸润深度，如肿瘤局限于增殖带区可见癌胚增宽；累及表层或增殖带可见波浪状血管；累及全层则出现CSP血管或螺纹血管。白光结合电子染色放大可使未分化癌范围诊断准确率提升到80%左右。对病灶进一步放大观察，虽在标识处发现一些异常，但考虑可能受首次活检影响。最终在微结构最紊乱处活检，病理结果明确为印戒细胞癌，并在病灶周围5毫米处的四个绿色三角处进行四象限活检，结果均为阴性。
3) ESD手术：结合检查结果，考虑该病灶为未分化癌，小于2厘米，无溃疡，局限于黏膜内，符合最新ESD指南的绝对适应证，遂决定对患者进行内镜下ESD手术。手术以金属夹定位处产生的增生性改变为参照点，根据四象限活检阴性点，在阴性点外一厘米处用钩刀标记，联合电刀逐步完整剥离病灶。
4) 术后病理评估：术后将标本用10%福尔马林固定，以2毫米间隔连续切片。病理评估显示，病灶位于第六至第九条组织条标本，整体大小为4.5×5 cm，病灶范围约1.2×0.9 cm。六号组织条可见腺体颈部呈水平跳跃式分布的印戒癌细胞团；七号和八号组织条印戒癌细胞同样在腺颈部呈水平跳跃式增殖，下方固有腺体完整；九号组织条印戒癌细胞数量明显聚集，下方固有腺体有被替换侵蚀痕迹，病灶下方可见较多淋巴细胞聚集，黏膜肌层完整。对6-9号病灶组织条深切后免疫组化显示，该病灶为单纯胃型黏液表型，MUC5AC和MUC6阳性，MUC2和CDX2阴性，Ki-67分布于腺颈部，P53呈野生型，Des和CK双染提示粘膜肌完整，无向下浸润，D2-40显示无脉管浸润。最终病理诊断为病灶大小约1.2×0.9厘米，局限于黏膜内，切缘均为阴性，无脉管浸润的纯印戒细胞癌，患者属于eCura A级，可在内镜下随访，无需追加进一步手术或其他治疗。
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