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作为一种较氧疗更具支持力度的呼吸治疗手段，NIV对AECOPD患者的选择也跟氧疗不一样。

现阶段，对于AECOPD下行NIV并无统一标准，一般建议中重度呼吸性酸中毒（动脉血气分析pH7.35）作为实施临界点。但动脉血气分析pH并不是行NIV的唯一标准，如存在呼吸窘迫、明显呼吸疲劳表现（三凹征，点头样呼吸，胸腹矛盾呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，鼻翼扇动，满头大汗，呼吸频率过高或过低等）也可以考虑使用NIV。一般不支持意识障碍患者使用NIV进行呼吸支持，除非导致意识障碍的原因为CO₂ 的增高。

对于中重度呼吸性酸中毒患者或存在呼吸疲劳、呼吸窘迫及二氧化碳增高导致意识障碍患者，可以在严密监测条件下使用NIV。

任何治疗方法都有其禁忌证，对于NIV也一样。由于NIV对于气道分泌物的清理和气道的保护作用明显弱于有创机械通气，对于需要较强气道保护能力患者，或误吸高风险患者，或严重呕吐及消化道大出血、穿孔的患者，NIV此时就不合适。且NIV下IPAPA一般不会超过25 cmH₂O ，故需要大的吸气压力的患者明显不适合使用NIV。

NIV不建立人工气道，则对于上气道梗阻的患者无明显效果。NIV需要通过面罩、鼻罩等连接器来连接患者和呼吸机，则对于面部创伤、烧伤、畸形的患者并不适用。最后，对于严重的低氧血症（PaO₂、严重酸中毒(动脉血气分析pH及血流动力学不稳定、心跳呼吸暂停）患者，NIV无法提供十分确切的潮气量和呼吸驱动，有创机械通气成为此时的唯一选择，故该类患者也是NIV的相对禁忌证。

AECOPD下行NIV的适应证、禁忌证

对于AECOPD导致NIV介入的患者而言，一般建议入住ICU或过渡ICU来保障NIV时的严密监护。由于此类患者往往需要心电监护来监测患者脉氧情况、呼吸情况、心脏节律和血流动力学情况，故建议匹配心电监护情况下使用NIV。且心电监护设备使用的相对专业性，和院感角度考虑，一般建议入住ICU病房来保障相关治疗的进行。若NIV使用失败，在ICU患者中也可以更快进行相关人工气道的建立和有创机械通气的展开。

对于所有需要使用NIV来治疗ARF的AECOPD患者而言，为了保障通气效率，常规选择口鼻面罩连接PEV呼气阀作为连接器。模式方面，一般选择BiPAP为首选，包括S/T，PCV，PRVC/VGPS等双水平模式。

患者使用NIV后呼吸平稳可以选择S/T、PRVC/VAPS；若患者呼吸频率明显急促，则尝试PCV下来稳定患者的呼吸频率。常规建议滴定EPAP水平为保障无明显无效触发的最低EPAP值；对于单回路呼吸机，EPAP不低于4 cmH₂O 来保证对呼气时呼出气的冲刷，减少其进入呼吸机回路导致的重复呼吸。

常规建议IPAP为10 cmH₂O 起步递增，来保证患者的潮气量可以稳定在5~7 ml/kg理想体重的情况下的最低IPAP值；且若患者可以耐受更高IAPAP值，则建议增加IPAP值。IPAP的上限一般不超过25 cmH₂O，EPAP一般不超过 10 cmH₂O。至于呼吸频率，则常规维持在12~20 bpm以内为宜，通过监测流量-时间曲线波形来保证患者呼出气气流无受限。建议吸气时间维持在1.0~1.4s之间为宜。NIV下的AECOPD患者，滴定FiO₂ 水平来维持目标SpO₂在88%~94%。

AECOPD行NIV治疗0.5~2h以内必须行动脉血气分析来评估NIV的效果。若血气分析参数无明显改善，则建议建立人工气道后有创机械通气。此外，对患者生命体征和呼吸状况的评价也可以指导患者NIV的使用。

若患者NIV治疗有效，则可以继续行NIV治疗，并制定后续的治疗方案。可以考虑逐渐与HFNC交替过渡，逐步增加HFNC时长，并至最后停止NIV的使用。

对于AECOPD患者，NIV是作为一线的呼吸支持手段，理解其中的机制，选择合适的患者，使用过程中注意监测和管理，是提升此类患者NIV成功率的重要手段。

来源 知呼小报 作者 金陵医院RT团队