一、基本病史资料

1、患者，男，70岁。

2、病史：20010.10.20因“吞咽梗咽感”就诊于外院，诊断“食管胸上段鳞癌 双锁骨上淋巴结转移T3N0M1a Ⅳ期”，予根治性同步放化疗，化疗方案为“紫杉醇210mg d1，顺铂40mg d1～3”化疗2周期，放疗靶区为肿瘤原发灶、转移淋巴结及相应淋巴引流区。放疗量完成DT36Gy/18f/3w后，改野避脊髓食管床继续追量至70Gy/35F，双锁骨上射线照36Gy/18F，改电子束追量69Gy/38F，放疗过程中出现轻度放射性气管炎，经对症处理后缓解出院。

3、既往癌痛治疗过程：2017.02.10患者左手臂无明显诱因出现水肿，活动尚可，当时未予重视，未就诊。2017.12.01患者出现左上胸壁疼痛，疼痛呈持续性、触电样疼痛，程度重度，无放射痛，伴有左手臂水肿，酸胀感，活动尚不受限，活动时加重，明显影响睡眠、休息，求诊当地医院予“舒敏100mg q8h”止痛治疗，疗效差，后改用“氨酚羟考酮片（泰勒宁）1# q4-6h”止痛，但疼痛控制欠佳，仍有持续性左上胸壁疼痛，诉最痛时NRS9分左右，为触电样痛，影响睡眠。 服用上述止痛药期间，无便秘，无恶心、呕吐等不适。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：因“左手水肿1年，左上胸壁疼痛2月”入院。

2、疼痛评估：癌痛（重度，NRS评分9分）1、常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病理性骨折等急症所致的疼痛；2、量化评估：24小时最严重程度NRS9分，最轻程度3分，平均程度6-7分；3、全面评估： 伤害感受性疼痛（躯体痛) ：本例患者疼痛有2个部位：左上胸壁持续性、触电样疼痛和左上肢酸胀样疼痛，且以前者为主。活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属及患者要求积极治疗。 神经病理性疼痛：患者左上胸壁持续性、触电样疼痛，考虑合并神经病理性疼痛。 

3、体格检查：KPS90分，双颈部、双锁骨上可触及多枚粟粒样大小肿物，质硬，表面光滑，无压痛，活动度差，余浅表淋巴结未扪及肿大。左侧胸锁关节外侧可触及一核桃大小肿物，质硬，表面光滑，无压痛，活动度差，局部皮肤无红肿，皮温无升高。左上肢明显非可凹陷性水肿，活动尚不受限；右上肢正常。左上肢肌力5-级，右上肢、双下肢肌力5级。 

4、诊断：食管胸上段鳞癌双锁骨上淋巴结转移（T3N0M1a Ⅳ期）放化疗后左锁骨下淋巴结、左侧胸壁转移。

5、辅助检查：双锁骨上淋巴结彩超：1、双侧锁骨上实性病变-肿大淋巴结；2、左第一肋骨周边实性病变-转移Ca？。 颈部+胸部+腰部双源CT平扫+增强：1、颈部扫描未见明显异常；2、食管中段管壁管壁稍增厚，符合食管Ca表现；3、双肺多发结节灶，转移瘤不除外；4、左侧锁骨下区、前胸壁团块灶并左侧第一、二肋骨、胸骨柄左缘骨质破坏，转移可能。 左上肢血管彩超：1、左侧锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉内膜欠光滑——动脉硬化；2、左侧锁骨下静脉、腋静脉未探及；3、左侧肱静脉、尺静脉、桡静脉血流速度慢。 左锁骨上淋巴结穿刺病理（1301917）：（左胸锁关节处）穿刺组织：鳞状细胞癌Ⅱ级。ECT骨扫描：1、胸骨、左侧第1、2肋骨质破坏伴放射性分布异常，考虑肿瘤骨转移可能；2、左锁骨放射性异常浓聚3、左上颌窦壁放射性摄取增强；4、胸腰椎退变。

三、癌痛规范化治疗

治疗过程：DAY1: 患者完善疼痛评估后，予盐酸吗啡片剂量滴定。 考虑合并神经病理性疼痛，同时使用普瑞巴林（乐瑞卡）75mg处理； 患者ECT骨扫描提示骨转移，同时使用帕米膦酸二钠抑制骨质破坏等治疗DAY2: 前24小时患者NRS超过3分的疼痛频繁（＞3次），给药次数太多，病人不满意，遂调整为以奥施康定为背景给药进行滴定。计算前24小时吗啡片总量为140mg，折算成奥施康定剂量为35 mgq12h，但我院无5mg规格的奥施康定，故奥施康定给药为30mg q12h。继续使用盐酸吗啡片20mg处理给药间期内的疼痛。DAY3: 前24小时患者需要使用盐酸吗啡片止痛的次数为3次，且NRS评分基本＜7分，病人无明显不可耐受的毒副反应，疼痛控制理想。计算前24小时阿片类药物总量为：奥施康定60mg+盐酸吗啡片60mg，折算成奥施康定剂量为45 mgq12h，第三天奥施康定给药剂量调整为40mg q12h。 继续使用盐酸吗啡片处理爆发痛，剂量为奥施康定日剂量80mg=盐酸吗啡片160mg的10%-20%即16mg-32mg，我们仍给予20mg。 盐酸羟考酮40mg q12h止痛治疗，但服药11小时后（20：00）患者左胸壁疼痛加重，NRS6分，持续性，考虑剂量末疼痛，原剂量不足，临时给予20mg吗啡片口服，1小时再次评估NRS2分； 第二次处理爆发痛为第四天08:00，仍为剂量末疼痛：给予20mg,1小时后NRS降至1分。DAY4: 考虑患者前天出现2次剂量末疼痛，原剂量不足，为中度疼痛，考虑增量25%-50%,调整盐酸羟考酮剂量至50mg q12h止痛； 也可按照（原有羟考酮总量+临时给予的吗啡片总量换算成羟考酮剂量)/2=调整后的每次羟考酮剂量。（本例患者两种计算方法结果恰好一致。）DAY5: 患者口服盐酸羟考酮50mg q12h止痛，出现2次爆发痛，持续时间较短，不能耐受 分析爆发痛发作的原因：突然改变体位引起的躯体爆发痛 临时给予吗啡片20mg止痛（盐酸羟考酮50mg q12h换算成吗啡片200mg*10%-20%) 爆发痛小于3次，未调整长期缓释剂量DAY6: 患者入院第6天，左胸壁肿物穿刺病理结果回报。考虑系肿瘤晚期，治疗原则为全身化疗，遂开始全身化疗。 化疗方案：伊立替康90mg/m2 D1、8+奈达铂25-30mg/m2 D1～3，21天为一周期。 患者经过剂量调整后，需要使用奥施康定20mg q12h止痛治疗方能达到理想止痛，故予奥施康定20mg q12h维持治疗。 疼痛控制满意,夜间睡眠好，NRS评分降至２分以下，病人情绪明显好转。

四、总结与讨论

1、病例小结：患者完成第一周期化疗，胸壁肿物较入院时缩小； 患者从第4天调整奥施康定剂量至50mg q12h后，疼痛控制理想，考虑化疗有效，予逐步减少奥施康定剂量； 按照25%剂量每2-3天递减。 中重度癌痛，尽早使用阿片类药物；2、骨转移性疼痛合并使用非甾体类解热镇痛药、磷酸盐抑制骨转移破坏或采用放疗；3、重视阿片类药物副作用处理，特别是肝肾功能不全患者患者应该从低剂量开始，老年患者合并使用镇静药物或止痛药物加量过快时注意过度镇静发生；4、神经病理性疼痛加用辅助药物。 

2、癌痛药物治疗方面讨论：患者经过剂量调整后，需要使用奥施康定20mg q12h止痛治疗方能达到理想止痛，故予奥施康定20mg q12h维持治疗。 疼痛控制满意,夜间睡眠好，NRS评分降至２分以下，病人情绪明显好转。