近年来，由于生活方式的改变和人口老龄化的加快，我国结直肠癌的发病率和死亡率呈现上升趋势。腹腔镜下结直肠癌切除术是治疗结直肠癌的有效手段，已被广泛应用于临床。该手术方式使用腹腔镜在腹腔内完成肿瘤切除，在腹壁行辅助切口取出标本。与传统开腹手术相比，腹腔镜术后的患者肠道功能恢复更快。随着微创外科理念的发展，人们开始思考如何将腹腔镜手术对腹壁的影响降至最低，进一步减轻患者疼痛、提高患者舒适度、打造更美观的术后效果。因结直肠具备自然腔道与体外相通的解剖特点，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery, NOSES）给结直肠癌手术方式提供了新的发展方向。但右半结肠解剖结构复杂，对腔镜下重建消化道的技术要求较高，经结直肠取标本的方式也相对困难。

图1

我国一项单中心回顾性研究评估了腹腔镜右半结肠切除术联合经结肠 NOSE手术的安全性和可行性。该文章发表于《消化内镜》[Gastrointest Endosc 2021 ，94（3）：642]杂志9月刊。

该研究回顾性收集了2016年1月至2017年5月期间就诊于广西中医药大学第一附属医院的318例右半结肠癌患者的临床资料，根据严格的入排标准选择了165例患者。其中，腹腔镜下经结肠NOSE 手术组共纳入 49 例患者，腹腔镜联合小切口手术（mini-laparotomy, ML）组共纳入 116例患者。所有患者均随访3年，术后每3个月电话随访一次，直至复发转移性结直肠癌死亡或至2020年5月31日为止。

两组基线资料显示在年龄（NOSE vs ML：55.6±13.4岁vs 59.1±14.7岁，P =0.008）、美国麻醉医师协会评分（P =0.035）、术前并发症（P =0.036）、既往腹部手术史（20.4% vs 8.6%，P =0.034）、肿瘤大小（2.7±1.7 cm vs 4.1±2.5 cm，P =0.031）和临床T分期（P =0.041）上，两组均存在差异。为了减少数据偏差和混杂变量的影响，该研究采用倾向评分匹配（PSM）的方法，通过匹配上述变量来选择具有可比性的患者，最终选择经结肠NOSE组45例患者和ML组45例患者进行了匹配和比较。经过PSM 分析后，两组患者基线临床特征无差异，两组之间的所有其他因素也得到了很好的平衡。

图2

所有患者均采用相同的手术步骤，首先进行腹腔镜下右半结肠癌切除，随后通过经结肠NOSE手术与传统小切口手两种途径获取标本。术前，对结肠NOSE组患者的远端横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠进行消毒。术中，使用一次性无菌医疗器械保护套包裹切除后的结肠癌组织，随后在结肠镜直视下通过圈套器获取标本。常规ML组在患者脐上方开一长约5cm的腹壁小切口，使用一次性切口扩张器扩张切口后，取出标本。术后，所有患者均给予预防性静脉抗生素输注，根据临床指南对所有患者实施规范的术后化疗。

所有手术均由同一经验丰富的腹腔镜手术团队进行，两组之间的平均手术时间无显著差异（NOSE vs ML：125.1±43.7分钟vs 117.6±35.9分钟，P=0.963）。接受经结肠NOSE手术的患者失血量与ML组的患者相同（68.9±42.5ml与62.2±54.7ml，P=0.125）。两组术中输血的差异不显著（4.4% vs 2.2%，P=0.557）。使用Clavien-Dindo分级系统评估的总体不良事件发生率在两组之间没有差异（P=0.960）。经结肠NOSE组有3例患者和ML组有7例患者发生术后不良事件。经结肠NOSE组的不良事件包括尿潴留（n=1）、肠梗阻（n=1）和腹腔脓肿（n=1）。ML组的不良事件为腹部切口术后感染（n=2）、切口疝（n=2）、肠梗阻（n=1）、尿潴留（n=1）和吻合口瘘（n=1）。经结肠NOSE组患者术后首次排气时间更早（1.8±0.5 vs 3.2±0.8，P=0.032），住院时间缩短（11.3±2.5天vs 13.0±3.1天, P=0.034)，疼痛显著减轻（1.8±0.8 vs 4.2±0.7，P =0.013）、对镇痛的需求减少（6 [13.3%] vs 21 [46.7%]，P=0.001）。使用温哥华疤痕量表评估两组患者的术后外观，NOSE组患者的伤口外观（3.74±2.1）明显优于ML组患者的伤口外观（1.66±0.8；P =0.001）。两组患者围手术期均无死亡病例。该研究中位随访时间为28.4个月（四分位距，18.0-36.0）。两组患者的局部复发率差异不显著（P >0.05），3年总生存率也无统计学差异（77.8% vs 84.4%，P=0.898）。

图3

本研究表明，腹腔镜右半结肠切除术联合经结肠 NOSE手术与传统腹腔镜小切口手术治疗效果相当，并且具有改善患者术后疼痛、对胃肠功能影响小等优势，是一种安全、有效的方法。

该研究探讨了腹腔镜右半结肠切除术联合经结肠自然孔口标本提取（NOSE）的应用价值。研究结果表明，经结肠NOSE可能更符合微创手术的理念，具有更好的短期受益。例如减轻了患者术后疼痛程度，减少了应用止疼药物的次数，缩短了患者术后胃肠功能的恢复时间和住院康复时间，避免了腹部切口，起到了很好的美容作用，提高了患者的自信等。

消化内镜的迅猛发展不断影响着内外科的医疗手段，消化内镜与腹腔镜有机的结合使得两者相辅相成、相得益彰，起到了一加一大于二的效果。但由于经结直肠自然腔道取出标本的特殊性，在实施手术之前，需要对肿瘤本身和取出道（结直肠）进行评估，包括病人的肿瘤位置、大小、BMI及肠道直径等。亚洲人群较欧美人群体型偏小，腹腔内脂肪少，因此NOSE手术在我国相对易于开展。消化内镜医师和外科医师需要把握好手术适应证，充分发挥消化内镜和腹腔镜的各自优势，为患者提供更适宜的微创化治疗方法。

关于这项手术技术，我们需要考虑到两个问题。在标本取出过程中存在着暴力牵拉使肿瘤标本破碎导致肿瘤腹腔内种植或癌细胞在横结肠残端开口处脱落导致局部复发的潜在风险。目前该研究结果显示，两组之间的肿瘤学结果没有差异，在3年内随访过程中均未出现复发。另一个问题是在使用结肠镜通过横断结肠残端输送标本时可能出现肠道内容物外溢进入腹腔，导致腹腔感染等并发症发生。尽管本研究结果表明，NOSES并未增加肿瘤复发和术后腹腔感染，但如何真正做到无菌、无瘤操作仍是亟待探讨的问题。

本篇文章向我们展示了NOSE手术的优势，但本研究仍存在一定的局限性。首先，该研究是一项回顾性分析，使用PSM分析比较了2种手术方式。但是，该方法只能控制观察到的变量，PSM存在包含隐藏偏差的可能性。其次，由于该研究已经排除了肿瘤体积较大的患者和肥胖的患者，因此造成了选择偏倚，影响组间的可比性。未来仍需要大规模、前瞻性、随机对照研究进一步检验NOSES治疗的手术效果。