我国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，拥有全球规模最大的基本医疗保障网。作为社会治理的重要组成部分，中国医疗保险制度在多年的探索中不断改革与发展，为实现国泰民安做出坚实保障。2019年，国家提出要全面建立统一的城乡居民医保制度，医保制度由此更加完善、公平与规范。在此基础上，大病保险成为基本医疗保障的有益补充，最大限度地防范和化解居民因病致贫、因病返贫。在多措并举之下，中国逐渐建立并完善了“1+N”医保公共服务体系。

在医疗保障制度改革的顶层设计日益清晰的同时，支付方式的改革也在有序推进。医疗费用的持续增长为医保基金的平稳运行带来巨大压力，甚至会激发潜在的社会矛盾，如何高效、合理地使用医保基金成为促进我国卫生资源合理配置和医疗保险事业良好发展的关键议题。目前，国内已建立起多元混合式支付方式，疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG）等支付方式的改革已初见成效，作为进行医保支付的重要工具，其能够有效衡量医疗服务质量效率，从而使参保人员、医疗服务供应商和医保基金管理者之间实现了平衡，让医疗保障制度在共同富裕事业建设过程中，将公平、公正的原则最大限度的发扬和发展。

2019年7月10日，浙江省医疗保障局等5部门印发了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》，开启全省DRG改革之旅，并于2020年推出了《浙江省医疗保障局疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）分组方案（1.0版）》，对《国家医疗保障DRG（CHS—DRG）分组方案》376组核心DRG进一步细化，形成998组付费基本单元。此后，结合浙江省DRGs支付改革实际，进一步扩展至1005组DRG付费单元，从而更加贴合临床实际工作。此外，DRG点数法细则也至关重要，参照各疾病诊断相关分组权重标准，计算出每个DRG组的点数，并根据实际情况进行动态调整，以确保医保改革的不断完善。

谢俊明主任认为，对于医疗机构而言，医保支付方式改革正在重构医院运营的底层逻辑。医疗机构开展的医疗服务项目根据DRG进行结算，医保支付与实际按项目收费之间存在价格差，支付差是顺差就会有结余，支付差是逆差就会亏损。通常扣除成本，医疗机构会有5%~10%的结余留用，依靠自身结余管理，从而建立可持续发展的运营之路，实现社会效益和经济效益的有机统一。而如果医疗机构大量使用高值耗材，造成持续的亏损，医疗机构也将因此陷入萎缩之路。在此背景下，医疗机构在坚守人民生命至上、健康至上的底线之时，转变运营管理理念和管理模式，探索更加高质量的新型运营管理体系已是大势所趋。

这一医疗支付方式的改革促进了浙江省医疗机构的创新发展，不仅优化了疾病诊疗路径，有效避免过度医疗，同时也促使医疗机构提供更加“多、快、好、省”的医疗服务，不断健全绩效管理与运行监测机制。与此同时，对于难以契合DRG的中医药，浙江省也在继续探索其支付的范围、标准和方式，通过一系列政策工具，支持和促进中医药传承创新发展。在多措并举之下，浙江省DRG医保支付方式改革工作进入了平稳运行的轨道，保障了群众获得优质医药服务，同时也提高了医保基金使用效率。

医保支付方式改革是一项复杂的系统工程。国外较早地开始了医疗保险支付方式改革的探索，美国因按项目付费方式显现出一系列问题，在保险公司控费的需求之下，开始采用DRG预付制方式，从而有效地控制了医疗成本。DRG的应用也带来了潜在的问题，医疗机构若过度追求利润可能会造成医疗质量缩水，为遏制这一问题，临床路径由此产生，从而避免医疗机构的“偷工减料”。

谢主任提到，医院的运营是一个复杂的综合体，除去药物、耗材等检查和治疗成本之外，还有相当大的管理成本，将各方面成本均纳入管理则需要开展复合临床路径。例如，患者在医院的等待时间，这一时间成本并没有价值传递，只是在消耗医疗资源，形成医疗机构中医疗资源的“库存”。复合临床路径的管理要求医疗机构尽最大可能地“去库存”，这对医疗机构而言是一项不小的挑战。医保支付方式改革重构医院运营之时，医务人员自身的发展也与此紧密相连，当不涉及到医生或科室自身的利益时，医疗控费的开展十分困难，这就需要医生与患者和医院站在同一条线上，寻求多方共赢的局面。

医务人员与患者之间的医疗资源信息严重不对称，正是因为信息不对称，患者对医疗方式的选择非常依赖于医生，从而也为医生带来了话语权和自由度，需要医生依靠自身的责任感在有限的费用范畴中为患者选择合适的治疗方式。美国的一项研究显示，仅有1/3的医疗资源被真正用于直接有效的医疗活动，其他的资源多是用于非直接必要的检查和治疗。

DRG支付方式的改革，正式希望能够令医疗更加透明化，为医患双方创造信息对等的医疗环境。DRG通过复杂而严谨的模型和计算，实现了医疗效率的升级。有了DRG，就相当于为医疗行为制定了尺度与规则，能够令医生有据可依，更加规范、功效地开展医疗活动。

总而言之，医保支付方式的改革是以实现“医、保、患”三方共赢为初衷，旨在规范医疗行为，使得医疗回归本质，让百姓病有所医。在改革的路上，也许会有各式各样的问题，但只要我们保持初心，找准自身的发展定位，积极参与到DRG的运营与管理中来，随着问题的出现和解决，我们的医保支付制度一定会越来越完善、规范。