基本资料

性别：女

年龄：54岁

主诉：因“血便2天，大便次数增多半年”就诊。

既往史：无特殊

                              辅助检查

体格检查：KPS=90分，腹部体征（-）；直肠指诊无异常。

影像学检查：

肠镜检查报告：乙状结肠占位。

病检报告：腺癌。

治疗过程：

2009.11

乙状结肠癌根治术。

术后病理：乙状结肠中分化腺癌,癌组织浸透肌层,局部突破浆膜层,送检肠管近、远端均未见癌，送检淋巴结10枚：肿物旁淋巴结1/4枚淋巴结转移性腺癌、中间淋巴结3/6枚淋巴结转移性腺癌。

分子病理检测示：K-ras， N-ras为野生型 。

诊断：乙状结肠腺癌术后，pT4aN2M0, IIIc期（AJCC 7th）。

2009.12

辅助化疗8周期（ XELOX×7，CAP×1 ）。

2014.6

CEA：15.39ng/L,CA199 47.22ng/L,

CT：双肺多发小结节

2014.8

CEA：54.7ng/L, CA199 51.38ng/L，

 影像学检查：

双肺结节较前增大，考虑转移灶，骶骨转移。

2014-8-29胸部CT

2014-8-29全身骨ECT

2014-8-29腰骶椎MRI

治疗方案：

一线治疗选择：mFOLFOX6+Cet

Fire-3和CALGB 80405 研究设计

80405&FIRE-3：左半mCRC,爱必妥可带来30月以上的OS获益

*已对生物制剂、化疗方案、既往辅助治疗、既往放疗、年龄、性别进行校正。

2014.6

CEA：15.39ng/L,CA199 47.22ng/L, 

CT：双肺多发小结节。

2014.8

CEA：54.7ng/L, CA199 51.38ng/L, 

CT：双肺结节较前增大。

骨ECT及椎体MRI提示：骶骨转移。

mFOLFOX6 + 西妥昔单抗 10周期；

2周期化疗后评价：PR

  治疗前                 2周期后              4周期后

2014-8-26          2014-9-29          2014-10-24

治疗前                 2周期后              4周期后

2014-8-26          2014-9-29          2014-10-24

治疗前                 2周期后              4周期后

2014-8-26          2014-9-29          2014-10-24

治疗过程中肿瘤标志物变化：

维持治疗选择：单药Cet

OPTIMOX-1：维持治疗与持续治疗疗效相当。

维持治疗的理念最早来源于血液肿瘤，后来逐步在实体肿瘤中得到应用。

2006年发表在JCO上的OPTIMOX-1研究，该研究入组了620例患者，试验组在使用6周期FOLFOX7后，达到CR，PR，SD的患者使用5-Fu单药维持12周期后再重新使用6个周期FOLFOX7对照FOLFOX4用到治疗失败。结果显示在晚期结直肠癌患者中，使用sLV5FU2单药维持治疗的PFS和OS，与FOLFOX持续治疗相当，但由于停用奥沙利铂使毒副反应明显减少。

提示在晚期结直肠癌的治疗中，在合适的时机停用毒性较大的奥沙利铂不会影响疗效，并能降低药物不良反应。

OPTIMOX-2：维持治疗显著优于间歇治疗。

维持治疗显著延长DDC、PFS和OS

对于mCRC患者，一线治疗后的维持治疗，是一种合理、有效、低毒的治疗策略。

MACRO-2：西妥昔单药维持

主要研究终点：PFS

mFOLFOX6+Cet治疗后，单药Cet维持治疗是可选方案。

2015.1

西妥昔单抗维持治疗

2015.7

CEA不断上升，影像学提示肺部结节较前增多增大。

2015.7 双肺结节增多

                                 2015.3

                               2015.7

2015.7 PET证实双肺结节高代谢

下一步治疗：

继续西妥昔单抗维持？ 

mFOLFOX6+西妥昔单抗？ 

FOLFIRI +/-西妥昔单抗/贝伐单抗?

2015.11

西妥昔单抗维持；

2016.6双肺结节增多

                              2016.2

                            2016.6

2016.6

CPT-11+西妥昔单抗2周期，过敏。

2016.7

mFOLFOX6 + 西妥昔单抗3周期，转移灶稍缩小，评估SD。

2016.9 双肺转移瘤缩小

                              2016.6

                              2016.9

2016.9

西妥昔单抗维持。

2017年2月：胸部CT显示肺部病灶较前增大增多。

                              2016.9

                                2017.2

2017.2

mFOLFOX6 + 西妥昔单抗4周期。

2017.5复查PET-CT：SD

2017.6入院体检：

左侧锁骨上单个淋巴结肿大，质硬，活动性差，考虑转移可能； 

锁骨上淋巴结活检术，

术后病检报告：转移性腺癌，考虑来源于消化道。

免疫组化结果显示：MSH2 (+)，MSH6 (+)，PMS2 (+)，MLH1 (+)； 

分子病理检测结果：KRAS/NRAS/BRAF未检出突变。

下一步治疗：

雷替曲塞？
化疗+BEV？
瑞戈非尼？
免疫治疗？
参与其他临床研究？BSC？

瑞戈非尼用于mCRC的III期临床研究

在既往经治疗的转移性结直肠癌患者中进行的瑞戈非尼单药治疗( CORRECT )：一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照III期研究（2010.4 ~ 2011.7）

在既往经治疗的转移性结直肠癌亚洲患者中进行的瑞戈非尼+最佳支持治疗对比安慰剂+最佳支持治疗( CONCUR )：一项随机、双盲、安慰剂对照III期研究 （2012.4 ~ 2013.11）

CORRECT & CONCUR：研究设计

CORRECT研究：为一项全球性研究，涉及国家包括澳大利亚、比利时、加拿大、中国、捷克共和国、法国、德国、匈牙利、以色列、意大利、日本、荷兰、西班牙、瑞士、土耳其和美国。

CONCUR研究：为一项亚洲的临床试验，涉及国家及地区包括中国、香港、韩国、台湾及越南。

CORRECT & CONCUR研究：OS（主要终点）

CORRECT研究

CONCUR研究CORRECT & CONCUR研究：PFS（次要终点）

CORRECT研究

CONCUR研究CORRECT研究达到了PFS的次要终点。安慰剂加BSC组的PFS为1.7个月，瑞戈非尼加BSC组的PFS显著延长到1.9个月。 

瑞戈非尼与安慰剂相比，PFS的HR为0.49(95% CI: 0.42–0.58; P<0.0001) ，即，与安慰剂组相比，患者进展或死亡风险降低51%。 

与中位PFS的显著改善相一致，随机分组3、6、9个月后，瑞戈非尼组的PFS比率均高于安慰剂组。

和安慰剂加BSC的PFS（1.7个月）相比，瑞戈非尼加BSC组PFS显著延长（1.9个月）。

瑞戈非尼与安慰剂相比，PFS的HR为0.49(95% CI: 0.42–0.58; P<0.0001) ，与安慰剂组相比，进展或死亡风险降低51%。

与中位PFS的显著改善相一致，随机分组和3、6、9个月后，瑞戈非尼的PFS比率均高于安慰剂组。

亚组分析：

大部分患者为抗VEGR治疗后

NCCN指南 2017.v2：瑞戈非尼是标准三线治疗方案

2017 CSCO指南：瑞戈非尼是标准三线治疗方案

2017年CSCO指南也同样推荐瑞戈非尼是标准三线治疗方案。已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗(RAS和BRAF均野生型)，已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗(RAS或BRAF突变型)，以及尚未接受过奥沙利铂或伊立替康治疗都推荐使用瑞戈非尼。

2017.9.2开始口服瑞戈非尼。

2017.12.21疗效评估SD

瑞戈非尼治疗前（2017.9）                   

瑞戈非尼治疗后（2017.12）

瑞戈非尼治疗前（2017.9）                   

瑞戈非尼治疗后（2017.12）

瑞戈非尼治疗前（2017.9）                   

瑞戈非尼治疗后（2017.12）

瑞戈非尼治疗前（2017.9）                   

瑞戈非尼治疗后（2017.12）

2018.2.24疗效评估SD

                            2017.12

                             2018.2

                            2017.12

                             2018.2

                             2017.12

                               2018.2

治疗相关副反应：

1.口腔溃疡；

2.全身多处皮肤黏膜干燥不适；

3.轻度乏力；

4.目前，患者PS评分2，以半标准剂量继续瑞戈非尼治疗中。

治疗体会：

Stop-Go之后，或许，再次Stop-Go策略依旧可行； 

长时间瑞戈非尼治疗的经验尚不足； 

瑞戈非尼副反应的管理，与其他靶向药物相似。