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不一样的肝脓肿?|今日病例

2022-11-25作者:论坛报木易资讯

病例简介

患者,男性,47岁

主诉发热、腹痛伴尿色加深、黄疸3天

现病史患者3天前劳累后出现上腹部疼痛,不剧可忍。当日下午出现发热寒战,最高39.2 ℃ ,伴尿色加深,无胸闷胸痛气急促,无腹胀腹泻黑便,无恶心呕吐呕血,无头晕头痛等不适,未服药治疗。次日晨起发热寒战改善,至单位上班,后再发,伴皮肤黄染。至当地某院消化科就诊,查总胆红素210.7 μmol/L,谷丙转氨酶260.5 U/L,肌酐93 μmol/L,CRP 89.6 ng/L,PCT 33.6 ng/ml,血红蛋白134 g/L;当时凝血功能正常,查腹部CT示右肝团片影伴积气,脓肿考虑。2小时后复查积气增大。予亚胺培南西司他丁0.5 g q8h微泵+莫西沙星0.4 g qd抗感染,护肝退黄治疗。


患者入院后病情进展迅速,多脏器功能衰竭,胆红素,转氨酶、感染指标明显升高,严重代谢性酸中毒,乳酸升高明显,伴溶血,血红蛋白下降明显。


多科室会诊后转该院ICU,予床旁超滤,抗感染,高流量吸氧,补充凝血因子,纠酸补液等对症支持治疗,当日血培养口头报告四管血皆为革兰阴性杆菌(后续回报为ESBL-大肠埃希菌),为求进一步治疗转我院ICU,拟“肝脓肿 感染性休克多脏器功能衰竭”收住。


既往史:有糖尿病10余年,二甲双胍0.5 g tid及来得时18 U qn。无饮酒习惯。无吸烟习惯。 无毒物及放射性物质接触史。


查体:入科时神志清,全身皮肤及巩膜黄染,气促,面罩吸氧,经皮氧饱和度小于70%。两肺呼吸音粗,未及明显啰音。监护器示室上性心动过速,180次/分;胺碘酮微泵维持。腹平软,右上腹压痛,无反跳痛,肝区叩痛阳性,右腹股沟处可见临时透析导管,导尿管管腔内可见深色尿液,双下肢无明显水肿,神经系统查体阴性


入院后辅助检查:

血气+电解质3项+乳酸+GS(POCT)钾4.8 mmol/L;钠135 mmol/L;血液酸碱度pH 7.13;二氧化碳分压PCO2 29.0 mmHg;氧分压PO2 47.0 mmHg;乳酸 15.0 mmol/L;碳酸氢根浓度9.6 mmol/L; 实际碱剩余 -18.2 mmol/L

肝肾功能生化:总胆红素786.6μmol/L;直接胆红素424.1μmol/L;肌酐232μmol/L;谷丙转氨酶1514 U/L;淀粉酶比色法(血)509.1U/L

超敏C反应蛋白 212.1 mg/L


腹部CT:


思考:大肠杆菌败血症?大肠杆菌引起的肝脓肿?高毒力大肠杆菌感染引起的溶血尿毒综合征?是否合并其他感染?


后续


血液mNGS结果:产气荚膜梭菌


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【知识加油站】

  • 产气荚膜梭菌(曾称为魏氏梭菌)释放能够快速降解红细胞膜磷脂双分子层及结构性膜蛋白的酶:

  • 目前认为磷脂酶C(α毒素)是最可能导致梭菌属感染相关性溶血的一种毒素。一项病例报告显示,患者从就诊到死亡的4小时中,磷脂酶C的血清浓度增至5倍。

  • 产气荚膜梭菌产生的其他酶(包括神经氨酸酶和T-凝集素)未出现类似的上升,提示磷脂酶C在该疾病中起主导作用


  • 梭状芽胞杆菌性肌坏死的其他并发症包括黄疸、肾衰竭、低血压和肝坏死。肾衰竭很大程度上是由低血压、血红蛋白尿和肌红蛋白尿联合作用所致。细菌毒素也可直接影响肾小管细胞。


  • 若患者病情迅速进展至危重并有血管内溶血的证据(溶血可能极为严重),应考虑梭菌属脓毒症。

  • 外周血涂片可能显示球形红细胞增多、溶血后“血影”红细胞、噬红细胞作用和白细胞中毒性改变,可于数小时内发生;

  • 可能还会看到内含杆菌的吞噬细胞,以及符合弥散性血管内凝血的表现;

  • 因样本显著溶血而不能进行实验室生化检查或测定血型和交叉配血可能提示病情严重,但这常被误认为是样本采集失误。大面积溶血可能伴发急性肾衰竭。


梭菌属脓毒症是一种医疗急症;即使怀疑程度很低,也应启动适当的胃肠外抗生素治疗不过,此病预后极为凶险,患者常在就诊后数小时内死亡。


作者:俞美红

来源:FBI医刊


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