复旦大学附属华山医院北院  陈华

【病史】

基本情况：女性，66岁

入院时间：2017年10月13日

主诉：反复头晕9年，加重1周

现病史：患者2007年起无明显原因出现头晕，无明显头痛，无恶心、呕吐，外院测得血压升高，最高血压156/90mmHg，诊断为高血压病，既往曾经服用比索洛尔2.5mg qd及培哚普利2mg qd控制血压，血压控制一般，后患者出现夜间咳嗽，自行停用培哚普利。近一周，患者自觉头晕症状加重，伴胸闷不适，无头痛，无眩晕耳鸣，无视物旋转，无黑矇，无偏瘫、偏盲，为进一步治疗，门诊拟“高血压病”收入我科。

既往史：既往有冠心病病史8年，长期口服β受体阻滞剂、曲美他嗪、辛伐他汀等治疗。高甘油三酯血症史，有大脑中动脉供血不足史，长期服用尼莫地平。有脂肪肝、甲状腺结节、骨质疏松、左肾囊肿、右侧股骨头坏死病史，既往有左乳良性肿块手术史及阑尾炎手术史，有青霉素、链霉素过敏史。

个人史：否认吸烟酗酒史，否认疫水疫区接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

家族史：父亲因脑出血去世。否认家族遗传性疾病史。

【入院时情况及体格检查】

体温：37゜C 

血压：131/65mmHg 

脉搏：108次/分 

心率：108次/分 

肺部体征：双肺呼吸音清，双肺未及干湿啰音

心脏体征：HR 108bpm，律齐，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿 •

【生化检查】

血常规、尿常规、粪常规：正常。

凝血功能：正常。

肝肾功能、电解质、心肌酶谱：正常。空腹血糖:5.85mmol/L ↑ 。

血脂：总胆固醇：4.88mmol/L↑，甘油三酯 1.45mmol/L ↑ ，低密度脂蛋白：3.42mmol/L ↑ ，高密度脂蛋白：1.06mmol/L。

肾素、血管紧张素I、血管紧张素II（立、卧位）：均正常。

皮质醇、促肾上腺皮质激素（0am、4pm、8am）：均正常。

甲状腺功能：正常。AST:22μ/L

【影像学检查】

Holter：窦律，HR 65-137bpm，室早114个，房早1个

冠脉造影：未见明显异常。

EF值：64%

【其他辅助检查】

心电图：窦律，正常心电图

心脏超声：LA 38mm，EF 64%，二三尖瓣轻度反流。

【诊断分析】

初步诊断：高血压病1级（中危），冠心病

心律失常：室早、房早， 脑供血不足，甲状腺结节，脂肪肝，左肾囊肿，右侧股骨头坏死

【治疗方案】

替米沙坦片:80mg qd

曲美他嗪:20mg tid po

辛伐他汀:20mg qn po

琥珀酸美托洛尔缓释片: 47.5mg qd po

尼莫地平:30mg bid po

【病情进展】

患者入院后心电图提示正常，给予服用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd po,控制心率，但自觉仍有胸闷心悸不是，查holter室早114个，房早1个，最快心率137bpm，9.1冠脉造影提示LAD中段中度狭窄50%，右冠轻度狭窄20%，9.2给予加大琥珀酸美托洛尔缓释片剂量至71.25 mg qd po，患者胸闷心悸症状较前明显改善，无明显不适。

患者现无胸闷，心悸，无明显气急，夜间能平卧。

【调整治疗方案】

入院第4天开始

替米沙坦片:80mg qd

曲美他嗪:20mg tid po

辛伐他汀:20mg qn po

琥珀酸美托洛尔缓释片:71.25 mg qd po

尼莫地平:30mg bid po

【治疗后一般情况】

调整治疗4天后，患者血压130/85mmHg，心率73次/分.考虑血压未达标，出院带药予美托洛尔缓释片调整至95mg/d。

【后续治疗方案】

阿司匹林:100mg qd po

沙坦氨氯地平片:85mg qd po

琥珀酸美托洛尔缓释片: 95mg qd po

氯吡格雷:75mg qd po

【诊断及治疗方案解析】

诊断:患者因高血压入院，病程中有反复胸闷心悸不适，入院后给予口服琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd控制心率，效果一般，查冠脉造影提示冠心病，查holter提示存在室早和房早，心率偏快，给予加大琥珀酸美托洛尔缓释片剂量至71.25mg qd po后，患者症状明显较前好转,考虑血压未达标，出院带药予美托洛尔缓释片调整至95mg/d。

解析：在排除明确禁忌症（高反应性气道疾病，心率偏慢，血压过低，周围血管病，β受体阻滞剂过敏）的情况下，在病人可以耐受的范围内，逐步加大琥珀酸美托洛尔缓释片剂量不但可以有效控制冠心病患者心率，减轻心肌耗氧，对于抗心律失常也有一定作用，可以有效对抗患者交感神经系统，对于改善冠心病患者远期预后有着重要意义.