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脑梗死康复治疗方案及评估丨脑梗死高质量诊疗19

2024-03-24作者：李稳资讯

原创

作者：首都医科大学附属北京天坛医院康复医学科罗媛媛张玉梅

要点提示

对脑梗死患者而言,运动功能恢复、日常生活能力的改善影响巨大。康复治疗进行得越早越好,可以明显减轻病人因卧床、活动减少所致的各类问题,也能减少复发。本文分享脑梗死康复评定方法及实用康复方案！

脑梗死是临床中较为常见的一种疾病，多见于中老年群体，具有较高的致残率与致死率。有相关文献报道显示，约有70% ～ 80% 的患者会遗留不同程度残疾，使患者生活受到影响。

康复评定

对于脑梗死的康复评定是脑梗死康复的重要内容和前提，它对康复治疗目标,康复治疗方案起着指导作用，有利于康复效果的评测。康复评定的原则要做到，脑卒中的早期就应进行康复评定，治疗过程中还应定期评定，出院前康复评定。

一、

脑损害严重程度的评定

1.格拉斯哥昏迷量表（GCS）

GCS是根据患者睁眼情况（1-4分）、肢体运动（1-6分）和言语表达（1-5分）等三个方面来判定患者脑损害的严重程度。GCS≤8分为重度脑损害，呈昏迷状态，9~12分为中度脑损害，13~15分为轻度脑损害。

2.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS）

该量表是我国学者在参考爱丁堡和斯堪的纳维亚评分量表的基础上编制而成。0~15分为轻度神经功能受损，16~30分为中度神经功能受损，31~45分为重度神经功能受损。

3.美国国立研究院脑卒中评定量表（NIHSS）

NIHSS是一种有效的标准化的脑卒中后神经功能缺损严重程度评价工具。有11项检测内容，得分低说明神经功能损害程度轻，得分高说明程度重。

二、

运动功能评定

1.Brunnstrom运动功能评定方法

Brunnstrom将脑卒中偏瘫运动功能恢复分为6期，根据患者上肢、手和下肢肌张力与运动模式的变化来评定其运动功能恢复状况。

2.Fugl-Meyer评定法

Fugl-Meyer评定法是综合躯体功能的定量评定法，其内容包括四肢运动、平衡和感觉积分，以及关节被动活动度积分（包括运动和疼痛总积分）。

三、

平衡功能评定

1.Bobath三级平衡检测法

Ⅰ级平衡即静态平衡；Ⅱ级平衡即自动态平衡；Ⅲ级平衡即他动态平衡。

2.Berg平衡量表

Berg平衡量表是脑卒中临床康复与研究中最常用的量表，一共有14项检测内容，每项评分0~4分，最高分56分，最低分0分，分数越高平衡能力越强（0~20分，平衡功能差，患者需要乘坐轮椅；21~40分，有一定平衡能力，患者可在辅助下步行；41~56分平衡功能较好，患者可独立步行。<40分提示有跌倒的危险）。

四、

日常生活活动（ADL）能力的评定

1.Barthel指数

Barthel指数包括10项内容，根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分四个功能等级，总分为100分。得分越高，独立性越强，依赖性越小。

2.功能独立性评定（FIM）

FIM包括6个方面，共18项，其中包括13项运动性ADL和5项认知性ADL，得分的高低是根据患者独立的程度、对于辅助具或辅助设备的需求以及他人给予帮助的量为依据。FIM不仅评估躯体功能，而且还评定了言语、认知及社会功能。

五、

生存质量（QOL）评定

常见量表有生活满意度量表、WHO-QOL100和SF-36等。

六、

其他功能障碍的评定

1.感觉功能评定

轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉。

2.认知功能评定

简易精神状态检查（MMSE）、韦氏成人智力量表（WAIS）、洛文斯顿作业治疗用认知评定（LOTCA）等。

3.感知障碍评定

失认症和失用症的评定。

4.言语障碍评定

失语症和构音障碍的评定。

5.吞咽障碍评定

饮水试验。

6.心理状态评定

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等。

康复治疗

循证医学研究表明，早期康复有助于改善脑梗死患者受损的功能，减轻残疾的程度，提高生存质量。为了避免过早的主动活动使得原发的神经病学疾患加重，影响受损功能的改善，通常主张在生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下，开始进行康复治疗。

一、

急性期康复治疗

脑梗死急性期通常是指发病后的1~2周，相当于Brunnstrom分期1~2期，本期的康复治疗为一级康复。

1.呼吸训练

腹式呼吸等。

2.良肢位摆放

预防压疮等并发症。

3.被动活动训练

维持ROM，预防关节肿胀和僵硬，促进肢体主动活动。

4.翻身活动

强调患者主动参与。

5.坐起训练

摇高床头，缓慢增加角度，注意体位性低血压引起的头晕。

6.坐位平衡训练

注意足部着地的感觉输入和姿势的对称性。

二、

恢复期康复治疗

脑梗死恢复期是指发病后的3~12周，相当于Brunnstrom分期3~5期，本期的康复治疗为二、三级康复。

1.站立活动

①站立平衡训练；

②偏瘫侧下肢负重（单腿负重）；

③上下台阶训练。

2.减重步行训练

3.室内行走与户外活动

4.作业性治疗活动

①日常生活活动；

②辅助用具使用训练；

③职业技能训练。

5.支具和矫形器的应用

三、

恢复末期（社区门诊康复期）

脑梗死恢复末期一般是指发病后的4~6个月，相当于Brunnstrom分期5~6期，本期的康复治疗为三级康复，目标是改善痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，改善步态，促进精细运动；尤其是手指的精细运动，加强辅助器具的使用和家庭生活的指导，掌握日常生活活动技能，最大限度提高患者生存质量。

四、

后遗症期（居家康复期）

脑梗死后遗症期一般是指发病后的1~2年，此期应加强残存和已有的功能，加强矫形器、步行架和轮椅等的应用，以及环境改造和必要的职业技能训练，以适应日常生活的需要。

五、

脑梗死特殊临床问题的处理

1.肩痛

①正确的体位摆放；

②抗痉挛、恢复正常肩肱节律。

2.肩关节半脱位

纠正肩胛骨的位置，及早进行主动性上肢活动，佩戴肩托。

3.肩手综合征

①适当抬高患肢；

②避免腕部屈曲；

③向心性加压缠绕；

④冷热交替治疗；

⑤主被动活动。

4.体位性低血压

预防强调早期起坐，可穿弹性长袜，早期利用起立床训练，逐渐抬高倾斜角度，同时监测血压。

5.肢深静脉血栓

预防为主，药物，压力袜，气压泵等。

6.痉挛与关节挛缩

神经肌肉促进技术中的抗痉挛方法、正确的体位摆放和紧张性反射的利用、口服肌松药物、局部注射肉毒素等。关节挛缩可用矫形器具，必要时可行手术治疗。

（参考文献略）

罗媛媛老师

首都医科大学附属北京天坛医院康复医学科物理治疗师，擅长脑卒中等神经系统疾病的康复治疗

张玉梅教授

天坛医院康复科副主任，主任医师、教授，首都医科大学神经病学专业硕士、博士研究生导师，澳大利亚新南威尔士大学威尔士王子医院访问学者

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