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【2019ENETS】外科医生与核医学医生在NET诊治中的完美结合

2019-03-09作者：论坛报芊蔚会议

神经内分泌肿瘤

2019年欧洲神经内分泌肿瘤学会年会（ENETS）于当地时间3月6~8日在西班牙巴塞罗那举行。在3月8日的核医学论坛上，ENETS副主席Massimo Falconi教授以“Peri-surgical PRRT-How Nuclear Medicine can help the Surgeon and Vice Versa”为题，进行了开场报告。

一名外科医生到核医学论坛做开场白，Falconi教授睿智地用图片表示，外科医生非常需要和核医学医生进行合作。他说道，虽然手术可以使60-%~70%的胰腺神经内分泌肿瘤（PNET）患者获得治愈，但仍有30%~40%的患者会出现复发，这种复发往往发生在术后2~3年内。复发患者绝大部分是神经内分泌癌（NEC）或者NET G3级或者是有高危因素的G2患者。

那么，究竟哪些因素是已知的高危因素呢？Genc C在《外科学年鉴》（Ann Surg）上发表的一篇文章把高危因素总结为：肿瘤直径超过3~4 cm，淋巴结转移，远处转移，G分级>1（Ki67>5%），血管受侵或者癌栓。

接下来的问题自然就是，如何改善这部分高危患者的生存？其他很多肿瘤的临床实践告诉我们，针对高危患者进行新辅助或者辅助治疗有助于改善预后。对NET来说，新辅助治疗的主要目的是降期和缩小肿瘤，因此客观有效率（ORR）高的放射性核素治疗（PRRT）（针对G1/2）和化疗（针对G3）是合适的候选治疗。而辅助治疗是为了获得更加彻底的疗效，目前主要对G3患者进行化疗。PRRT尤其在新辅助治疗中具有显著优势，它针对的是生长抑素受体高表达的患者，疾病控制率可以达到70%~80%，部分缓解（PR）率更是接近30%，因此非常有可能获得降期、消灭潜在微转移和降低局部并发症的目的。

最近在意大利两个ENETS卓越中心开展了一项回顾性研究，两组患者分别在新辅助PRRT后手术治疗或者直接手术，新辅助治疗组的肿瘤直径和肠系膜上静脉（SMV）/门脉（PV）受侵情况在PRRT后有了明显改善。并且术后病理显示，新辅助治疗组的淋巴结阳性率明显低于直接手术组，表明PRRT确实减低了淋巴结转移的比率，同时切除肿瘤组织中PRRT新辅助组的纤维化率明显高于直接手术组，术后的无病生存率（DFS）也明显优于直接手术组。正是基于这样的结果，已经有一项前瞻性二期单臂临床试验正在开展，对具有高危因素的可切除PNET采用PRRT新辅助治疗后接受手术的安全性和疗效进行评价。

PRRT在术后治疗中的作用，有一项Bertani报道的研究非常吸引眼球。94例同时性PNET肝转移且肝转移不可切除的患者分为两组，一组先切除了原发灶后进行PRRT治疗，另一组直接接受PRRT治疗。这项研究的假设是PRRT前减瘤是否能改善生存。最后结果两组的PFS期分别为70个月和30个月（P=0.02）。这一结果表明，针对这些肝转移不可切除的同时性PNET患者，在PRRT前手术切除原发灶有助于防止局部肿瘤进展导致的晚期严重并发症，改善患者生存。

Falconi教授最后总结道，在PRRT和外科结合的领域，很多既有理论基础又有较好证据的科学假设值得去实践，也还有很多扩展领域有待开发。当然，也仍然存在很多未获得答案的问题，外科医生任重道远。

撰稿 | 赵宏（中国医学科学院肿瘤医院）

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