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乳腺癌规范化诊疗（复发转移性）——单纯局部区域复发的治疗

2019-10-27作者：论坛报琪琪资讯

乳腺癌规范诊疗

复发和转移性乳腺癌包括初诊远地转移、治疗后出现局部区域复发或远地转移的乳腺癌。全面的分期检查及病理评估，无论对初诊远转、还是治疗后复发转移患者都非常重要。分期检查包括胸腹增强CT和骨扫描，因为骨转移多见，骨扫描是常规检查。约20%的复发转移灶的ER、PR、Her2结果与初诊不同，而这些指标是目前指导乳腺癌全身治疗不可缺少的信息，因此对治疗后复发转移患者进行重新活检、评估ER、PR、Her2非常重要。

单纯局部区域复发的患者，50%-60%继发远转，15%-60%再次局部复发（LRR），5年总生存率（OS）达 20%-40%，5年无瘤生存率约20%。治疗以根治为目的。因此，以手术和放疗为基础的局部治疗与全身治疗一样重要。其中，手术适合于可切除的病变，而放疗可用于所有的局部区域复发，只要既往未接受过放疗。复发时不可手术者，可以予全身治疗，如果肿瘤缩小，尽可能手术；否则，予放疗。对初诊接受过放疗的患者，二程放疗需要权衡利弊。

单纯局部区域复发的患者的预后与复发部位有关，保乳术后乳腺局部复发预后最好，5年OS约60%-86%；其次是改良根治术后胸壁复发，5年OS约45%-58%；再次为腋窝复发，5年OS约35%-50%；锁骨上内乳复发预后最差，5年OS约5%-35%。

保乳术后局部复发的标准局部治疗为全乳切除，85%-90%可手术。初诊未做过放疗者，术后胸壁放疗+区域预防放疗以降低复发风险。近年来，保乳术后复发再次保乳术得到越来越多的尝试，再次保乳术后加部分乳腺照射，有研究发现局控率和美容效果均可以接受。

改良根治术后胸壁复发，首选手术彻底切除。特别是初诊做过放疗者，手术可能为唯一的局部治疗手段，更要争取彻底手术，甚至需要转皮瓣或胸壁重建。胸壁复发灶切除术后，初诊未做过放疗者，予以术后全胸壁放疗，胸壁瘤床补量和区域淋巴结预防放疗。

腋窝复发也建议手术，其手术方式与初诊腋窝手术方式有关。初诊腋窝未手术或仅前哨淋巴结活检者，腋窝复发时建议行腋窝清扫；初诊腋窝清扫者，腋窝复发时建议复发肿瘤切除术。初诊未做过放疗者，腋窝复发灶术后建议予以放疗降低复发风险，但需要权衡上肢水肿并发症的风险。

锁骨上内乳复发，一般在全身治疗后给予放疗。这组患者的整体预后偏差，手术的作用不肯定。但对于单纯锁骨上复发且可手术者，有报道手术可以提高锁骨上肿瘤的完全缓解率，延长OS。

作者 | 王淑莲（国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院放疗科）

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