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作者：福建省消化内镜中心 郑家垚 钟世顺 邓万银

患者男性，40岁，1个月前外院体检胃镜发现食管糜烂（距门齿约28cm）、反流性食管炎（B级），活检病理：中重度异型增生。偶有反酸、烧心，无腹痛、腹泻，无进行性吞咽困难。为进一步治疗，就诊我院。

既往体健，无消化道肿瘤家族史。

查体无特殊。

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图未见明显异常。

肿瘤标志物CA199、CEA正常。

胸部CT平扫+增强：1.双肺少许慢性炎症；2.部分食管壁稍增厚，请结合内镜检查，纵隔内未见明显肿大淋巴结。

术前我院完善放大胃镜+超声胃镜检查示：食管中段距门齿约28cm处见一纵行黏膜隆起,中央稍凹陷，0-Ⅱa+Ⅱc型，大小约1.4 cm×0.6 cm，表面粗糙不规则，色泽稍红，口侧区域中央鳞状上皮修复，IPCL观察不清，肛侧区域黏膜糜烂，隐约可见IPCL密集观察欠佳，周边边缘呈稍隆起，该区域背景着色阳性，IPCL可见B2型血管，呈不规则细网状，考虑R型血管可能。碘染示：碘染染色效果不佳，周边正常黏膜淡染，病灶中央呈淡染，局部浓染。EUS：病灶呈低回声增厚，局部黏膜层、黏膜下层融合，考虑侵犯黏膜下层可能。

1. 病灶性质：早期食管癌  

2. 病灶位置、大小、形态：食管中段（距门齿约28 cm），大小约1.4cm×0.6cm，0-Ⅱa+Ⅱc型  

3. 分化程度：中分化，不排除低分化及特殊类型肿瘤

4. 浸润深度：SM1-SM2

术后标本改刀图，获得10个组织条。

术后病理诊断：ESD标本大小为3.0 cm×2.4 cm×0.2 cm，食管高分化鳞状细胞癌，病灶小约0.8 cm×0.5 cm，侵及黏膜肌层（M3），未见神经、脉管侵犯，水平切缘及底切缘阴性，周边黏膜呈鳞状上皮增生。3#组织条病理复原示：病灶周边稍隆起区域为肿瘤所在位置，中央稍凹陷区域表面为糜烂、炎症，在糜烂炎症下方散在灶性癌组织分布。

术后2年随访复查3次胃镜，未见异常。复查2次胸部CT未见明显异常。

本例食管中段早癌在术前诊断上存在一定难度，术前判断与术后病理有所出入。术前白光内镜下呈现0-Ⅱa+Ⅱc型，病灶不大， NBI下边缘隆起区域背景着色阳性，中央稍凹陷区域因糜烂或活检后，鳞状上皮修复，无法观察IPCL，肛侧区域因炎症、糜烂IPCL隐约可见密集但观察欠佳。ME-NBI下病灶周边隆起处IPCL呈不规则细网状结构，术前考虑R型血管可能，R型血管多见于低分化鳞癌、INFc（癌细胞灶显示浸润性生长，和周围组织的境界不清楚）、特殊类型的肿瘤。术前超声胃镜提示侵及黏膜下层。综合评估后术前考虑：食管早癌，低分化或特殊类型的肿瘤可能，侵犯黏膜下层可能，因患者年纪轻、病灶小，内镜切除难度小，先行ESD切除。而术后ESD病理为高分化鳞状细胞癌，侵犯黏膜肌层，脉管阴性，与术前判断存在一定出入。

术前诊断存在一定困难的原因在于该患者长期存在反流性食管炎的基础，凹陷区域炎症、糜烂、修复，对病灶的浸润深度判断可能造成影响，病灶周边隆起区域的术前放大内镜考虑R型血管，可能由于长期炎症刺激所致，另外就是IFNa（癌细胞灶显示膨胀性生长，和周围组织境界清楚）肿瘤的边缘浸润有时也会出现类似R型血管。同时超声胃镜在评估炎症、修复的区域，会造成浸润深度过判的可能。

1.对于食管病变范围小的病灶，术前评估不是非常明确深浸润的，内镜切除难度小，可以先行内镜下切除做完整、准确的诊断。

2.超声胃镜在早期食管癌局部炎症修复的基础上评估，会存在过判的可能性。

3.R型血管在周边黏膜炎症情况下，其诊断的准确性会下降。

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