李某男性，36岁。主诉：上腹不适1月余，发现肝占位3天。

既往乙肝10余年，未行抗病毒药物治疗。个人间断吸烟史、饮酒史10余年。

实验室检查：AFP 1210 ng/mL；HBsAg（+）；抗-HBs（-）；HBeAg（+）；抗-HBe（-）；HBcAb（-）；HBV-DNA 800 IU/mL，ICG-R15（滞留率）13%；Child-Pugh A级。

影像学检查：2014-02-15，MRI提示，1.肝右叶肿块，考虑肝癌并出血可能，请结合临床；2.左肾点状异常信号，考虑肿瘤；3.腹膜后多发小淋巴结；4.双侧胸腔微量积液。

诊 断

1.原发性肝癌（BCLC A期/早期，TAM I期 T1N0M0，Child-Pugh A级）；2.慢性乙型病毒性肝炎。

治疗过程

第一阶段方案

2014-02-20，行选择性左右半肝交替阻断法肝中叶肿瘤切除术。

术中可见肿瘤位于肝中叶，肿瘤紧邻门静脉左右支主干，包膜完整，无血管浸润。术后病理示，（肝中叶）肝细胞癌，未侵及肝被膜，（肝切缘）干净，（胆囊）慢性炎；免疫组化：Hepa（+），AFP灶（+），CK18（+），Ki-67灶（+），CD34血管（+）。

2014-04-03（术后1月复查），MRI提示，1.肝癌术后改变，术区包裹性积液？建议结合临床；2.胆囊缺如；3.腹腔少量积液；4.肝胃间及腹膜后多发淋巴结。

2016-11-04（术后32月复查），结果肝脏无肿瘤复发。MRI提示，1.“肝癌术后”改变，术区未见确切活性；2. 肝硬化，脾大；3. 左肾微小囊肿，较前相仿。

2016-11-07（术后32月），复查结果肺转移。MRI提示，1.右肺上叶软组织密度结节，考虑转；2.左肺下叶胸膜下结节，请结合临床；3.双肺条索；4.双侧甲状腺低密度影，请结合临床超声；5.纵隔内多发小淋巴结；6.“肝癌术后”改变，术后低密度影及致密灶，范围较前变化不大；7.肝胃间多发小淋巴结，较前变化不大。

第二阶段方案

2017-12，予索拉非尼靶向治疗。

2017-02-08（术后36月，索拉非尼靶向治疗3月），复查肺转移灶变大。CT提示，1.右肺上叶软组织密度结节，较前略大；2.左肺下叶胸膜下结节，较前变化不大；3.双肺条索，较前变化不大；4.双侧甲状腺低密度影；5.纵隔内多发小淋巴结，较前变化不大；6.“肝癌术后”改变，术区低密度影及致密灶，较前变化不大。

2017-02-09（术后36月，靶向治疗3月），复查肺转移灶变大，肝脏未见新发病灶，继续给予索拉非尼（赠药）治疗。MRI提示，1.“肝癌术后”改变，术区未见确切活性；2.肝硬化，脾大；肝右叶薄膜包下小囊肿可能；3.双肾小囊肿，较前相仿。

2017-03-16（术后37月，靶向治疗4月），MRI提示如下图。

第三阶段方案

患者肺转移灶新增，肝脏未见新发病灶，MDT会诊。

2017-03-30（术后37月，靶向治疗4月），予介入下经皮右上肺碘125放射粒子植入。

继续服用索拉非尼（赠药）治疗。于术后38月（3年2个月，靶向治疗5月）复查，肺转移灶粒子植入1月，肺部肿瘤稳定，肝脏未见新发病灶。

2017-05-11（术后38月，靶向治疗5月，肺转移灶粒子植入1月），肺部肿瘤稳定，肝脏未见新发病灶，患者出现颈部疼痛，骨扫描提示骨转移。

2017-05-12（术后38月，靶向治疗5月，肺转移灶粒子植入1月），患者肺部肿瘤稳定，肝脏未见新发病灶，患者出现颈部疼痛，MRI进一步证实骨转移。

进一步MDT会诊，建议行椎体放疗DT40GY/20F。药物改用二线瑞戈非尼治疗。

2017-06-22（术后40月，肺转移灶粒子植入2月余，椎体转移瘤放疗1个月后）复查，肺部肿瘤稳定，肝脏未见新发病灶。

2017-08-09（术后41月，肺转移灶粒子植入3月，椎体转移瘤放疗2个月后），肺部肿瘤稳定，肝脏未见新发病灶。

2017-10-17（术后43月，肺转移灶粒子植入6月，椎体转移瘤放疗4个月），肺部肿瘤稳定，肝脏未见新发病灶。

至2019-06-20（术后51月，肺转移灶粒子植入14月，二线瑞戈非尼治疗24个月，椎体转移瘤放疗24个月），肺部肿瘤稳定，肝脏未见新发病灶。

2019-08-15（术后53月，肺转移灶粒子植入16月，二线瑞戈非尼治疗26个月，椎体转移瘤放疗26个月），颈部疼痛加剧骨转移灶再次进展并出现压缩性骨折。

第四阶段方案

2019-10-09，MDT骨科会诊后建议行PET-CT检查，如无其他转移可行手术治疗。

2019-10-15，全麻下行C型臂后路颈6椎体置换+脊髓硬膜外病变切除+颈6椎体附件切除+颈6椎管扩大减压+植骨融合内固定术。术后病理：肝中叶肝细胞癌S1401712术后；（颈椎碎组织）符合肝细胞癌症浸润、转移。免疫组化B CK（+），Vim（-），S-100（-），SyN（-），CgA（+），CK18（+），CD10（-），Hepa（+），GLP-3（+），AFP（+），GFAP（-），LCA（-）。

2020-08-05（术后72月，TKI联合免疫治疗方案治疗10个月）复查，再次达到完全缓解。

小结及思考

• 靶向免疫时代，病人不再只有一次全身治疗机会，一线进展后可以接受二线及以上治疗。

• 肝癌术后远处转移，如果原发性肝癌转移灶可完整切除，可行局部切除，同时联合全身治疗有可能使患者得到更长的生存期。

• 医生应给患者进行全程规划，合理安排治疗方案，争取让所有的治疗手段都发挥作用，通过合理的序贯治疗，使病人获得最长的生存期。

该病例为男性，36岁，诊断为BCLC分期：A期/早期 TAM分期：I期：T1N0M0，肝功能Child-Pugh分级：A级。依据详细的文献资料，选择性左右半肝交替阻断法肝中叶肿瘤切除术。2014-02-20行手术治疗，术中见肿瘤位于肝中叶，肿瘤紧邻门静脉左右支主干，包膜完整，无血管浸润。术后规范复查，术后2年8个月（32个月）复查，肝内正常，但是影像学检查提示肺部出现转移，随后进行靶向药物索拉非尼治疗，随后规范复查，4个月影像学检查提示肺部出现病灶扩大，MDT会诊后给予介入下经皮右上肺碘125放射粒子植入，继续服用索拉非尼，术后一个月肺部问题，出现骨转移，经MDT会诊，建议行椎体放疗DT40GY/20F，停用一线索拉非尼治疗，改用二线瑞戈非尼治疗；术后53月（4年5个月），肺转移灶粒子植入16月，肺部肿瘤稳定，肝脏未见新发病灶，二线瑞戈非尼治疗26月，椎体转移瘤放疗14个月后，颈部疼痛加剧，骨转移灶再次进展并出现压缩性骨折。MDT骨科会诊后建议行PET-CT检查，如无其他转移可行手术治疗；2019-10-15全麻下行C型臂后路颈6椎体置换+脊髓硬膜外病变切除+颈6椎体附件切除+颈6椎管扩大减压+植骨融合内固定术。术后72月（6年6个月），TKI联合免疫治疗方案，治疗10个月，再次达到完全缓解。

该病例属于一个相当成功的病例，病程非常复杂，虽然发现比较早，但是恶性程度很高，依据规范的治疗，第一次出现进展就及时使用索拉非尼，同时进展后结合介入局部治疗，并及时更换二项瑞戈非尼，同时及时的复查，结合MDT多学科会诊模式，都是该病例成功的因素。

（本篇内容由党晓卫教授点评审校）

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