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食管胃底静脉曲张破裂出血，类似洪水发作的时候河堤决口，因此，我们在很多时候会用到发洪水的比喻。大家知道洪水发生的时候，为了减少洪水造成的损失会采取以下几种措施：1）加高加固堤坝，让洪峰顺利通过；2）开闸泄洪或者炸开堤坝泄洪，让洪水进入泄洪区；3）通过上游的水坝控制进入河流的水量，减轻洪水对下游的压力。我们在治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的时候，也是应用类似的原理。下面分别介绍各种止血方式及其原理。
（加高加固堤坝，通过泄洪口控制下游流量或泄洪，都是抗洪救灾的手段）
01
药物止血
急性出血的时候，大家都知道需要用“止血药”。但在食管胃底静脉曲张破裂出血的时候用的止血药和我们一般的止血药不同。静脉曲张破裂的时候用的止血药，多数是用来降低门静脉压力的药物，专业的医生称之为血管活性药物静脉给药。除了急性出血之外，对于非急性出血的门静脉高压病人，也可以用一些药物来减少门静脉血流量，降低门静脉压力，这类药物称之为非选择性β受体阻滞剂（NSBB）。这两种药物的止血原理，是上面所说的第3种方式：减少进入下游河流的水量。
02
压迫止血
在食管胃底静脉曲张破裂急性出血的时候，也可以通过压迫的方式来止血。操作的过程是：将一个带有2个气球的管子，从病人鼻孔插入食管和胃内，然后把气球吹起来，让气球压迫住胃底和食管的曲张静脉，这样就可以止血了。这种止血方式在多数情况下可以止血，那根管子被医生们称为“救命管”。但因为插这种管子病人很痛苦，加上插管子本身也有风险，很多医院都没有这种管子了。
（压迫止血用的带“气球”的管子，专业名称是：三腔二囊管）
03
内镜下止血
内镜下止血是最常用的止血方式，也是食管胃底静脉曲张破裂出血一线的治疗方式。最近一些年，内镜下治疗出现了很多新的技术和手段，但概括起来可以归纳为：内镜下硬化剂注射治疗、内镜下套扎治疗、内镜下组织胶注射治疗。内镜下硬化剂注射治疗，是将一种特殊的化学物质注入曲张的血管内或者血管周边，这种化学物质对血管壁有很强的刺激性，可以让血管壁发生严重的炎症，最终引起血管闭塞，达到控制出血的目的。内镜下套扎治疗，是用一个橡皮圈结扎曲张的血管，让曲张的血管内血流停滞，最终血管闭塞，达到控制出血的目的。组织胶注射，也是将一种化学物质注入曲张的血管内，这种化学物质遇到血液可迅速凝固，凝固后的物质堵塞血管，让出血停止。硬化剂注射和组织胶注射的操作过程相同，只是注射到血管内的物质不同。这三种止血方式，类似发洪水的时候堵住大坝决口，以达到止血的目的。
（内镜下注射治疗和套扎治疗）
04
介入手术止血
介入手术治疗可分为PTVE术、TIPS及BRTO三大类手术。TIPS手术，前面已经做了较为详细的介绍（文末附链接），BRTO也会在后续专门介绍，这里主要介绍PTVE。PTVE的全称是经皮经肝曲张静脉栓塞术，从名字可以看到，其手术过程是经皮肤和肝脏穿刺门静脉，将导管送入到曲张的血管内，然后向血管内注入栓塞材料以达到堵塞曲张血管的目的。虽然这种治疗方式短期内止血效果不错，但容易出现复发性出血，目前应用得并不广泛。
（由左至右显示：穿刺门静脉造影显示曲张静脉，栓塞曲张血管，栓塞完毕再次造影显示曲张静脉被完全堵死）
05
外科手术止血
外科手术止血，通常是指脾脏切除手术联合断流或分流手术。外科手术止血在国内的应用远高于国外，国外手术止血也多采用切脾联合分流的方式。手术止血多数情况下效果显著，但对病人一般状况要求较高，术后容易形成门静脉血栓，急诊手术的围手术期死亡率较高，在大的医学中心，外科手术切脾止血越来越少。
06
支架压迫止血
支架压迫止血的原理类似三腔二囊管压迫止血，但这种专用的支架在国内还没有上市，目前国内还不能常规开展这种治疗。同时，这种止血方式仅对食管静脉曲张有效，并不能有效控制胃底静脉曲张破裂出血。
（专用食管静脉曲张止血支架及释放过程）
从以上介绍大家可以看出，除了TIPS技术是“疏”的抗洪方式外，药物治疗是减少河道中水流量，其他止血手段都是“堵”的方式抗洪。虽然有这么多种止血方式，但没有最好的止血方式，只有最合适的止血方式；如果有最好的止血方式，那么其他不好的止血方式自然而然的就被淘汰了。这么多方式同时存在，也说明这些方式有它存在的必要性。虽然止血方式颇多，但通常这些止血技术分散在不同的科室，需要多个科室的合作。
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作者：南京鼓楼医院 张明
文章首发自消化科医生张明公众号
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