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宽QRS波心动过速误诊

2022-11-15作者：论坛报沐雨经验

非原创

作者：北京大学人民医院郭继鸿，山东大学附属省立医院李琳，首都医科大学附属复兴医院陈萍

患者男，30岁，突发心动过速10 min就诊。就诊时心率192 bpm, 心电图为宽QRS波心动过速（图1），血压160/100 mmHg。其他检查包括超声心动图未见异常。

本例心电图有以下特征：

①AVR 导联QRS波呈QS型，QS波前降支粗钝且时限＞40 ms；

②胸前导联QRS波无RS波形。

据此，心电图初步诊断为室性心动过速。

随后推注尼非卡兰60 mg 20 min 心动过速未能终止，再快速推注ATP 10 mg,给药10 s 后心动过速终止而恢复窦性心律，心率90~100 bpm。

入院后心内电生理检查示：右室起搏时最早心房激动点出现在左后间隔（图2），诊断为该处有房室旁路，标测定位后行导管消融左后间隔旁路，放电后出现室房分离证实存在左后间隔旁路。

讨论

1. 初诊误为室速

本例宽QRS波心动过速心电图特征初诊为室性心动过速，根据：

①AVR导联QRS波呈QS型，QS波前支粗钝且时限＞40 ms，符合2007年VereckeiaVR 单导联四步法室速诊断流程中的第二步。

因室速的心室除极为先慢后快，起始为心室肌细胞的除极，通过心肌细胞之间的缓慢传导激动扩布，随后才逐步完成心室肌的整体除极，心室除极的这种特点表现为QRS波上起始部分缓慢而伴顿挫。

②胸前导联QRS波无RS波形，符合心电图诊断室速的特征。

2. 心电生理检查及射频消融结果

本例电生理检查时最重要所见：

① 患者存在室房间逆传，且心房逆传特征不符合离心特征，而在左后间隔处有偏心激动现象；

② 进一步标测定位后导管消融，放电后发生室房分离证实存在左后间隔旁路；

③ 心动过速对ATP 治疗反应迅速，支持为房室结依赖的室上性心动过速。综上诊断本例为左后间隔顺向型房室折返性心动过速。

3. 经心电图误诊原因分析

本例体表心电图虽有符合室速的特点，但同时也有不支持室速的心电图表现：包括本例心电图存在类左束支阻滞的图形，但其右胸V1或V2导联的R 波宽度＜30 ms，R-S间期＜70 ms，V6导联无QR 或QS图形。

文献认为aVR四步法诊断VT的敏感性为97%，特异性为50%、阳性预测值91.4%、阴性预测值75%；提示其诊断结果会有一定的局限性，存在一定比例的误诊率。

本例则为假阳性情况。

本例治疗时先给予尼非卡兰60 mg静脉推注治疗，该药为一种单纯的钾离子通道阻滞剂（IKr），临床主要治疗室速。但本例尼非卡兰治疗未能奏效，随后快速推注的ATP10 mg 却很快奏效，而腺苷是室上性心动过速治疗的首选药物。因此本例对药物治疗的反应也高度支持本例为室上性心动过速伴心室内差异性传导。

本例患者年轻，无器质性心脏病史，发作时血流动力学无明显改变，这种情况也多见于室上性心动过速。

总之，宽QRS波心动过速的诊断与其他疾病一样，依靠病史、体检及实验室检查包括心电图检查，再作出初步诊断，而心内电生理检查结果是诊断心律失常的金标准，无创心电图检查与诊断尚存一定的局限性。

来源：临床心电学杂志

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