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患者一般情况
就诊日期： 2019-04-02
性别： 女
年龄： 65
主诉/现病史：
合并症：
检查与评估
BP 111/60
骨科专科检查： 双下肢基本等长，右侧股内收肌较紧张，右髋外展40°，屈曲90°受限，4字征阳性
影像学检查：
图像结果：
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： 5分
疼痛评估——生活质量评估： 中度功能障碍
疼痛评估——既往治疗情况： 口服消炎镇痛药治疗
诊断
先天性髋关节发育不良伴右髋骨关节病
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 丁丙诺啡透皮贴剂外用
氟比洛芬酯静推
其他疼痛管理方案： 冰敷，理疗
疗效评估
改善情况： 疼痛明显改善，功能好转
病例小结
该患者反复右髋疼痛、活动受限2年。双下肢基本等长，右侧内收肌较紧张，右髋外展40°，屈曲90°，后伸受限，4字征阳性。双下肢肌力5级，住院经过手术操作：右全髋关节置换，术后镇痛药物治疗：氟比洛芬针短效阵痛，冰敷理疗，功能康复期配合丁丙诺啡透皮贴剂予以长效阵痛管理。目前疼痛明显缓解，功能康复训练正常。
专家点评
评审人信息：徐侃 浙江大学医学院附属第二医院
是否是优秀病例 是
点评内容：病史描述完整，但镇痛模式的亮点要突出
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