病例作者：北京安贞医院 侯晓琳

主诉及病史

主诉：反复气促胸闷10天。

现病史：患者10余天前开始出现活动后气促（约行走100米左右）感气促，且有夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，伴大汗、咳嗽，痰中带血，端坐后气促和咳嗽症状减轻，无胸痛、心悸，无喉头紧缩感，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥。自诉起病有发热，体温37.3-37.5 ℃ ，曾在当地诊所就诊，考虑肺部感染，予以头孢他啶及阿米卡星治疗未见好转，于5月14日到我院急诊就诊治疗（具体见辅助检查）后转入我科治疗。

既往史：既往体健，否认高血压病和糖尿病病史。

个人史：吸烟史30年，2-3包/日，已戒烟1月；间断少量饮酒，未戒酒。

家族史：无早发心血管病家族史。

1、鉴别诊断

2、辅助检查资料（包含但不仅包含如心电图、彩超、血像&生化资料、CTA、造影资料等）

辅助检查：2019年05月14日急诊查 CK 82.9 U/L，CK-MB 21.0 U/L，高敏肌钙蛋白T 494.70 pg/ml，BNP 8771.0 pg/ml。血气分析：pH 7.517，pCO2 32.2 mmHg，pO2 49.3 mmHg，ABE 3.8 mmol/L，SBE 3.0 mmol/L。

肺部CT：考虑双肺感染，不排除心功能不全，建议治疗后复查。双侧胸腔积液。

心脏超声提示，左心增大，右心大小正常高值；室壁运动弥漫性减弱、不协调；主动脉瓣（轻度）反流，二尖瓣（中-重度）、三尖瓣（轻度）、肺动脉瓣（轻度）反流；肺动脉高压（轻度）；心包积液（少量）；左心功能减退；EF 26%。

心脏MRI检查示，左心室侧壁及心尖部急性透壁心肌梗死，内膜下灌注缺损，心尖部间隔心肌内出血；心包及双侧胸腔积液

诊断

入院诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 Killip Ⅰ级；2.高血压病2级（很高危）；

3.高脂血症。

1. 气促查因：冠状动脉粥样硬化性心脏病？急性前壁心肌梗死， 心肌炎？心肌病？心脏扩大，心功能Ⅲ级；

2. 肺部感染；

3. Ⅰ型呼吸衰竭；

4. 胸腔积液。

治疗方案

治疗经过：冠脉造影示左主干开口可见30%局限性狭窄，前向血流正常；前降支开口及近段可见弥漫性狭窄，最重可达90%，中段次全闭塞，远端血流TIMI 0级，SYNTAX评分 13.5分；对角支细小，可见斑块影，未见狭窄性病变，远端血流TIMI 3级；回旋支近段完全闭塞，远端血流TIMI 0级，SYNTAX评分 12.5分；中间支开口及近段可见弥漫性狭窄，最重达70%，中段可见弥漫性狭窄，最重可达80%，远端血流TIMI 3级，SYNTAX评分 4分；右冠可见散在斑块影，第二转折处可见弥漫性狭窄，最重可达80%，远端血流TIMI 3级，后降支开口及近段可见90%局限性狭窄，远端血流TIMI 3级，SYNTAX评分 5分；右冠远端向回旋支远端逆向供血。SYNTAX总评分 12.5分。建议血运重建，首选CABG术。

抗心衰：托伐普坦 15 mg qd，西地兰/地高辛，左西孟旦/多巴酚丁胺；IABP。

抗血小板和抗凝：阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛 90 mg Bid；低分子肝素 4000 IU q12。

降糖：甘精胰岛素 12U qn；阿卡波糖 100 mg tid。

抗心肌重构：美托洛尔缓释片23.75 mg qd；沙库巴曲缬沙坦 25 mg Bid；螺内酯 20 mg qd。

术后降脂策略：瑞舒伐他汀 20 mg qn；依折麦布 10 mg qd；PCSK9抑制剂阿利西尤单抗注射液75 mg/次，皮下注射；2周1次。

随访及患者预后

PCSK9抑制剂阿利西尤单抗应用1周后复查血脂：TG 4.23 mmol/L，TC 6.02 mmol/L，LDL-C 3.28 mmol/L。

临床思辨

极高危ASCVD患者，多支血管病变，伴室壁瘤形成且EF 0.44，心功能欠佳；肥胖患者，入院监测血糖高，且尿蛋白阳性补充糖尿病诊断，考虑合并靶器官损伤的糖尿病。