广州中医药大学第一附属医院  王士超

【病史】

患者一般情况：杜某，男，73岁，身高：164cm，体重：47kg

主诉：气促、胸闷加重2天

现病史：患者1个半月前无明显诱因下出现活动后气促、胸闷，休息可缓解，当时未予重视。近2天活动后气促、胸闷症状较前加重，步行约300米即出现喘息、乏力，伴有少许心慌心悸，无胸痛，无双下肢浮肿。遂于2017年9月23日来我院急诊就诊，测血压175/108mmHg, 急诊及“胸痛查因：高血压、急性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病？”收入我科。

既往史：

1、发现高血压病5年，最高血压181/113mmHg，未服用药物治疗，近期血压控制情况不详。

2、胃溃疡病史多年，未系统治疗。

3、否认糖尿病、血液病等内科疾病;否认乙肝、肺结核等传染病史,否认外伤、手术史及输血史。

【入院时情况及体格检查】

入院症见：患者神清，精神疲倦，乏力，气促、胸闷，活动后加重，不可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，偶有心慌心悸，无胸痛，偶有咳嗽咳痰，痰色稀白，无双下肢浮肿，无恶寒发热，无头晕头痛，无腹泻腹痛，无尿急尿痛，纳眠一般，小便量少，大便可。

【生化检查】

急诊检查：

【影像学检查】

专科情况：

胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及湿性啰音,心前区无隆起,无抬举样搏动,心界扩大,心率97次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。附心界:

右(cm)                          肋间隙                左(cm)

2.                               Ⅱ                       2 3.                               Ⅲ                       4 3.                               Ⅳ                      7.5

                                 Ⅴ                       9

(左锁骨中线距正中线约8cm)

【其他辅助检查】

经强心、利尿、扩血管等治疗后，气促、乏力等症状较前有所改善，为求进一步治疗，拟“急性心力衰竭，高血压“收入我科。

【诊断分析】

中医诊断：

1、心衰病

2、胸痹

中医诊断：

1、急性心力衰竭

2、冠心病 不稳定性心绞痛？

3、急性上呼吸道感染

4、高血压3级(很高危组)

【辅助检查】

【心脏彩超】

左能测量:EF：34%，FS：18%，C0:4.8L/min，SV：62 ml/bit，E/A>1。TDI=aAa<1。2D及M型特征:主动脉不宽,搏动低平。左房左室扩大。左室壁不厚,室间隔、房间隔连续性好,室壁运动不协调,左室下侧壁、前壁、下壁、侧壁搏幅减低。主动脉瓣回声增强,开放尚可,关闭不良。二尖瓣未见增厚,开放尚可,关闭欠佳。三尖瓣开放尚可,关闭欠佳。M型二尖瓣双峰,前后叶逆向。

【治疗方案】

中药汤剂辨证给予。

ACEI(或ARB替代)和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。

【治疗后一般情况及辅助检查】

患者活动后无胸闷、气促，可平卧，精神可，无乏力,无心慌心悸,无胸痛,无咳嗽咳痰,无双下肢浮肿,无发热恶寒,无头晕头痛,无咳嗽咳痰,纳眠一般,二便调。舌暗淡,苔白微腻,脉弦。

生命体征平稳，BP134/87mmHg，P 83次/分，颈静脉无怒张，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，无抬举样搏动，心界扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

症状缓解，治疗11天后病情好转出院，无不良反应。

【出院诊断】

中医诊断：  

1、心衰病

2、胸痹

西医诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定性心绞痛  三支病变)

2、急性心力衰竭

3、急性上呼吸道感染

4、高血压3级(很高危组)

5、高脂血症

6、高尿酸血症

【出院调整治疗方案】

中药汤剂辨证给予。

【后续治疗方案】

一周后10月10日门诊复诊，自诉在家自行监测血压波动于120～130/70～80mmHg，脉搏波动在 70～80bpm，律齐

患者活动后无气促、胸闷。

复查：BNP：953pg/ml，肌酐：118umol/L，GFR：38ml/min。

调整琥珀酸美托洛尔缓释片的剂量由47.5mg qd至71.25mg qd

【随访复诊】

两个月后，12月14日门诊复诊，自诉在家自行监测血压波动于110～120/70～80mmHg，脉搏波动在 65～75bpm，律齐。患者活动后无气促、胸闷。

复查心脏彩超检查：

右室流出道:32,主动脉根部:32,左心房:41,右心室:23,室间隔:10,左             心窒(舒张末):56,左心室收缩末):40,左心室后壁:10,右心房:48×43,肺动脉:23左心功能测量:EF:53%,FS:26%,SV:73m1/bit,E/A>1。TDI:Ea/Aa<1。

心脏彩超：

【诊断及治疗方案解析】

患者因高血压、不稳定性心绞痛合并急性心衰住院，给予抗心衰治疗后，择期行冠脉造影术明确诊断为冠脉三支病变（ 考虑LAD近段一中段长狭窄,狭窄90%,于LAD行支架置入治疗。 ）给予积极抗心衰及改善缺血治疗，患者耐受性可，复查心脏彩超提示射血分数明显升高，BNP下降超过30%，提示治疗效果可。