3月23日，中华医学会呼吸病学分会第五届呼吸危重症论坛盛大开幕。在大会报告环节，大会执行主席，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组组长，解放军总医院呼吸危重症医学会科解立新教授就“成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识”进行介绍。

解立新教授

一 、HFNC定义

经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）是指通过一种高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定的吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）吸入气体的治疗方式。

该治疗设备主要包括空氧混合装置、湿化治疗仪、高流量鼻塞以及连接呼吸管路。 

图1 HFNC示意图

二、HFNC和NPPV的异同点

HFNC和NPPV在治疗原理上存在许多相似之处。从工作原理上看，都是电动涡轮机驱动形成高速气流，通过电磁阀实现流量可控，气流均可加温加湿，都是传统意义上的正压通气，能够维持一定水平的PEEP，实现气道开放，减少死腔，改善通气，且允许开放气道发生漏气。HFNC和NPPV的不同点见下。

图2 HFNC和NPPV的不同点

三、HFNC临床适应证及禁忌证

HFNC的适应证

·    轻中度低氧血症（100 mmHg≤PaO₂/FiO₂<300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）

·    轻度呼吸窘迫（呼吸频率>24 次/min

·    轻度通气功能障碍（pH≥7.3）

·    对传统氧疗或无创正压通气不耐受或有禁忌证者。

相对禁忌证

·    重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂<100 mmHg）

·    通气功能障碍（pH<7.30）

·    矛盾呼吸

·    气道保护能力差，有误吸高危风险

·    血流动力学不稳定，需要应用血管活性药物

·    面部或上呼吸道手术不能佩戴HFNC者

·    鼻腔严重堵塞

·    HFNC不耐受

绝对禁忌证

·    心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气

·    自主呼吸微弱、昏迷

·    极重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂<60 mmHg）

·    通气功能障碍（pH<7.25）

推荐建议：HFNC的适应证是轻中度低氧血症（100 mmHg≤PaO₂/FiO₂<300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者；对轻度通气功能障碍（pH≥7.3）患者也可以谨慎应用，但要做好更换为NPPV或气管插管有创正压通气的准备（证据等级Ⅱ）。HFNC的禁忌证是心跳呼吸骤停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH<7.30）、合并多脏器功能不全等（证据等级Ⅲ）。

四、HFNC临床应用时机流程图

图3 急性呼吸衰竭经鼻高流量湿化氧疗应用时机

注：ICU再插管低风险标准（同时符合）：年龄<65岁，急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）<12分，体重指数<30 kg/m²，气道通畅，排痰充分，撤机顺利，合并症≤1个，没有心力衰竭、中到重度慢阻肺及长期机械通气等问题；ICU再插管高风险标准（至少符合以下一条）：年龄≥65岁，心力衰竭，APACHE Ⅱ≥12分，体重指数≥30 kg/m²，咳痰无力或分泌物多，至少有一次SBT失败，合并症>1个，有创机械通气>7 d

图4 拔管后经鼻高流量湿化氧疗应用时机

五、HFNC临床应用

（一）急性Ⅰ型呼吸衰竭

1．重症肺炎：推荐建议：重症肺炎合并急性Ⅰ型呼吸衰竭（100 mmHg≤PaO₂/FiO₂<300 mmHg）可考虑应用HFNC（证据等级Ⅱ），成功的相关因素包括无休克、较低的SOFA（<4分）或APACHEⅡ评分（<12分），以及HFNC后6 h内PaO₂/FiO₂明显改善（证据等级Ⅱ）。

2．急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：推荐建议：HFNC可作为轻度ARDS患者（PaO₂/FiO₂为200~300 mmHg）的一线治疗手段（证据等级Ⅱ）；对于中度ARDS患者（PaO₂/FiO₂为150~200 mmHg），在无明确的气管插管指征下，可先使用HFNC 1 h后再次进行评估，如症状无改善则需改为NPPV或有创通气（证据等级Ⅱ）；PaO₂/FiO₂<150 mmHg的ARDS患者，不建议常规应用HFNC治疗（证据等级Ⅲ）。预测HFNC治疗失败的因素包括：SAPS Ⅱ评分≥30分、多器官功能不全、血流动力学不稳定、意识状况改变、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS患者（证据等级Ⅲ）。

3．其他Ⅰ型呼吸衰竭疾病：推荐建议：HFNC对急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制继发急性Ⅰ型呼吸衰竭和间质性肺疾病急性加重能在一定程度上改善氧合（证据等级Ⅲ），但不能改变预后（证据等级Ⅱ）。

（二）有创通气撤机

1．ICU危重症患者撤机：推荐建议：对于再次插管低风险患者，HFNC与传统氧疗比较可以降低拔管后再插管率，但与NPPV比较不能降低再插管率；对于再次插管高风险患者（无高碳酸血症），HFNC与传统氧疗比较不能降低再插管率（证据等级Ⅱ）；有创机械通气撤机后HFNC不能缩短住ICU时间及住院时间，也不能降低病死率（证据等级Ⅲ）。

2．外科术后患者撤机：推荐建议：外科手术后脱机序贯应用HFNC可以提高患者的舒适度，降低心脏术后患者升级呼吸支持的需求（证据等级Ⅰ），减少胸外科手术患者的住院天数（证据等级Ⅱ）。但与传统氧疗相比，HFNC不能降低腹部外科手术患者的再插管率（证据等级Ⅱ）。

（三）Ⅱ型呼吸衰竭 推荐建议

对于意识清楚的急性低氧血症合并高碳酸血症患者，可在密切监测下，尝试HFNC，若1 h后病情加重，建议立即更换无创呼吸机或气管插管，不建议作为常规一线治疗手段（证据等级Ⅱ）。对于慢阻肺稳定期患者，存在长期氧疗指征时（即PaO₂≤55 mmHg或SaO₂<88%伴或不伴有高碳酸血症；或55mmHg<pao< span="">₂≤60 mmHg，伴有肺动脉高压、肺心病临床表现或红细胞压积>0.55），可以尝试应用HFNC，用于改善患者的运动耐力和生活质量（证据等级Ⅱ）。

六、HFNC参数设置及撤离标准

HFNC参数设置

①  Ⅰ型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置30~40 L/min；滴定FiO₂维持脉氧饱和度（SpO₂）在92%~96%，结合血气分析动态调整；若没有达到氧合目标，可以逐渐增加吸气流量和提高FiO₂最高至100%；温度设置范围31~37 ℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。

②  Ⅱ型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置20~30 L/min，根据患者耐受性和依从性调节；如果患者二氧化碳潴留明显，流量可设置在45~55 L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；滴定FiO₂维持SpO₂在88%~92%，结合血气分析动态调整；温度设置范围31~37 ℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。

HFNC撤离标准：原发病控制后逐渐降低HFNC参数，如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC：吸气流量<20 L/min，且FiO₂<30%。

七、问题与展望

 HFNC作为新的呼吸支持技术在临床得到广泛应用，对轻中度低氧性呼吸衰竭患者具有积极的治疗效果，在临床应用中如何规范合理使用，明确其适应范围，尚需要进一步的临床研究。

另外HFNC设备还有待于进一步提高和完善，是否有必要将其技术整合到有创和无创呼吸机中尚需要进一步论证和临床认可。

期待本共识能够对临床医务人员正确选择临床适应证，明确其临床价值和局限性，规范应用，为挽救患者生命、促进其尽早康复起到积极的作用。

（中国医学论坛报杨力实撰写 彭刚拍摄 ）