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视网膜动脉阻塞：“视网膜卒中”的认识与挑战

2023-08-17作者：论坛报沐雨资讯

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作者及来源：逯青丽, 吴松笛. 视网膜动脉阻塞：“视网膜卒中”的认识与挑战[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(06): 712-719.

视网膜动脉阻塞包括视网膜中央动脉阻塞（CRAO）、视网膜分支动脉阻塞（BRAO）和短暂性单眼视力丧失（TMVL），是视网膜动脉阻塞是临床上导致急性无痛性单眼视力丧失的主要疾病。由于其发病机制和危险因素与缺血性卒中相似，又被视为“视网膜卒中”。但作为一种特殊类型的卒中，“视网膜卒中”的临床管理仍存在较高的不确定性和争议。

《中国卒中杂志》第18卷第6期的《视网膜动脉阻塞：“视网膜卒中”的认识与挑战》一文，对“视网膜卒中”的定义演变、就诊科室、识别和评估、检查、治疗和二级预防等方面进行综述，以期为临床医师全面认识和系统规范诊治“视网膜卒中”提供依据。

定义演变

2002年，美国TIA工作组将TIA定义为“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1 h，且在影像学上无急性缺血性卒中证据”。

2009年，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）对TIA进行重新定义——脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。

2013年，AHA/ASA对缺血性卒中进行重新定义——局灶性脑、脊髓或视网膜梗死导致的神经功能障碍发作。

2021年，AHA发布了CRAO的管理声明，进一步对CRAO和BRAO等进行了详细定义：CRAO是指视网膜中央动脉因血栓栓塞或血管痉挛导致血流中断，伴有/不伴有视网膜缺血事件；BRAO是指因血栓栓塞或血管痉挛导致流经视网膜动脉分支的血流中断，伴有/不伴有视网膜缺血事件；视网膜TIA为短暂的无痛性单眼视力丧失，且无残余的视力丧失。

就诊科室

2013年AHA/ASA和2016年美国眼科学会建议，急性、症状性视网膜动脉阻塞患者应立即转至就近经过认证的卒中中心，考虑进行急性干预。

不同国家和地区CRAO患者通常就诊于眼科或神经科，眼科更常作为首诊科室。眼科医师与神经科医师因专业背景的不同，对“视网膜卒中”的临床管理差异较大，而神经眼科（特别是血管神经眼科）被认为是一种多学科综合治疗模式下的相关资源整合，为“视网膜卒中”的系统性管理提供了诊疗方向。

识别和评估

3.1 院前识别

院前迅速识别疑似卒中患者是其能尽快被送至医院救治的关键。我国自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》始就将“一侧或双眼视力丧失或模糊”作为卒中患者识别症状之一。此后，2014年、2018年更新的指南中也延续使用该症状进行院前评估。但国际上较为通用的筛查量表未涵盖视觉症状。

2017年，BE–FAST原则中将平衡或协调（B）功能的丧失和视觉症状（视力丧失、复视）（E）纳入卒中院前评估，可识别95%的缺血性卒中患者。

3.2 院内评估

急诊、门诊或院内临床医师常用的神经功能缺损量表，着重于评估颅脑组织卒中后引起的神经功能缺损，缺乏视力丧失的相关评估。

典型的CRAO表现为突发的无痛性单眼视力或周围视觉丧失，大于80%的患者最初视力表现为数指或更差。因此，“视网膜卒中”患者除完善卒中评估流程外，应尽快由经验丰富的眼科/神经眼科医师评估以下内容：最佳矫正视力、眼压、相对性传入性瞳孔障碍、裂隙灯显微镜检查、眼底镜检查和双眼黄斑光学相干断层扫描（OCT）等。

3.3 预后评估

不可矫正的单眼视力丧失与患者安全问题和生活质量下降相关，可能导致严重的后果。CRAO患者的视力自行恢复性较差，仅有17.7%可恢复至功能性视觉，常用的评估方法并未涉及患者视力恢复程度和影响。故更为全面的视功能评估和准确的涵盖疾病对“视网膜卒中”患者日常生活能力的预后评估还需完善。

检查评估

患者入院后，应尽快由经验丰富的眼科/神经眼科医师评估视力和眼底，以排除非视网膜动脉疾病或明确急性视网膜缺血事件。典型的CRAO眼底表现为视网膜水肿、“樱桃红斑”、视网膜动脉节段性血流缓慢和正常视盘；OCT可迅速检测到视网膜水肿；荧光素眼底血管造影显示视网膜延迟或无灌注等。临床实践中， “视网膜卒中”患者的共病率较高，因此AHA建议的检查顺序为：首先立即进行眼科检查，后同时进行结构化神经功能评估（应用NIHSS评分进行计算）和平扫CT检查。

治疗

5.1 静脉溶栓

静脉溶栓已被作为CRAO的经验性治疗，但并无标准治疗方案，大多数临床医师多根据已建立的卒中方案来使用。其常用药物包括尿激酶、链激酶、阿替普酶等，在CRAO患者中的治疗效果差强人意。我国溶栓药物更倾向于应用“时间窗” 相对较宽的尿激酶。

随着多模影像检查的广泛应用，已有研究应用OCT对视网膜组织进行了初步研究，OCT检查是否可作为评估视网膜“组织窗”的方法值得期待。

5.2 动脉溶栓

眼动脉溶栓为改善CRAO患者视力的可行方法之一，可显著增加局部药物浓度和减少全身并发症风险。目前眼动脉溶栓治疗还未被认为是CRAO的标准治疗方法，但美国超过50%的医疗中心都已在实施该项治疗，后期临床实践中还需注重团队组织和协调、流程优化以及操作个体化。

5.3 抗血小板治疗

CRAO患者静脉溶栓、动脉溶栓治疗后尚无明确的序贯治疗方案。目前，“视网膜卒中”患者在治疗中可参照轻型卒中（NIHSS评分≤3分）治疗方案，但抗血小板治疗在“视网膜卒中”患者中的早期应用尚未有相关研究报道。

二级预防

“视网膜卒中”显著增加全身血管疾病的发生风险。针对“视网膜卒中”病因的二级预防，需多学科进行评估。如眼科随访包括优化残余视力、评估系统性视功能、监测新生血管相关并发症和保护对侧眼健康。神经（眼）科医师同时确定患者发病原因，启动规范的“视网膜卒中”二级预防策略（包括重视和控制患者的危险因素，健康生活方式宣教等）。

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