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今日技能|呼吸机相关肺炎的管理

2021-12-10作者：论坛报小璐资讯

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呼吸机相关肺炎的发生率非常高，可达10%，病死率为13%。针对VAP，IDSA/ATS建议对于所有的怀疑VAP的患者进行痰培养和血培养，但是欧洲指南只是推荐呼吸道病原学培养，而不推荐血培养。

呼吸道标本留取，临床上有两种常用的方法。其中一种是将气道分泌物进行半定量培养，得到是否有细菌生长或者细菌生长的程度（少量、中等数量、大量）。另外一种对获得的标本进行定量培养，标本最好是取自下气道或者肺泡（可以通过保护性支气管肺泡灌洗获得，BAL），这样能够减少气道内定植细菌的污染。培养结果以每毫升集落形成单位来进行区分（CFU/ml），如果菌落数＞1000，代表有感染。

针对VAP，进行适宜的抗感染治疗很重要，对于抗生素的使用，需要花费精力，结合临床经验等，谨慎进行。

VAP分为早发和迟发。早发的VAP的定义应该是住院4~5天内获得的VAP。住院患者更容易出现MDR感染。ERS指南指出，对于MDR低风险和早发的HAP和VAP，推荐使用窄谱抗生素，比如厄他培南、头孢曲松、头孢噻肟、莫西沙星、左氧氟沙星。对于非早发型VAP，美国指南和欧洲指南都有对晚发的VAP的治疗推荐，但是措辞有所不同。欧洲指南指出，所有的晚发的VAP都需要覆盖MDR；但对于大部分病人来说，是否需要覆盖MRSA是个问题。

欧洲指南推荐

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美国晚发VAP治疗推荐：三药联合方案A+B+C

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VAP抗生素使用疗程为7~8天。对于所有的患者来说，在第5天的时候，如果持续发热或者痰液黏稠脓性，抗生素时间需要超过7天。如果初始治疗的时候抗生素选择不恰当，ERS指南不推荐短期疗法。对于合并肺脓肿、肺梗死的患者来说，ERS同样不推荐短期疗法。

病原学特异性的治疗

对于MRSA，推荐使用万古霉素或者利奈唑胺进行治疗。
对于假单胞菌，不推荐单独使用氨基糖苷类药物进行治疗。
推荐高死亡风险的、感染性休克的假单胞菌患者联合用药。
对于ESBL阳性的杆菌没有特殊的推荐。
对于怀疑不动杆菌的患者，推荐使用氨苄西林舒巴坦或碳青霉烯进行治疗，不推荐替加环素。
推荐抗生素降阶梯策略。
不推荐使用临床肺部感染评分来辅助决定抗感染时长。

来源：慢慢学重症作者徐州市中心医院李祥全

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