华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科、武汉医学会心血管病学分会临床研究学组分享

该研究人群主要为2015-2019年诊断为AF的医保服务人群，要求女性CHA₂DS₂VASc评分至少3分，男性至少2分，根据治疗将他们分为LAAO及单纯抗凝两个队列，每个队列分为性别亚组。通过倾向评分匹配，将LAAO组与单纯抗凝组1:1匹配。在Cox比例风险模型中对潜在混杂特征进行调整后，比较匹配组之间的死亡率、缺血性中风或全身性栓塞和出血风险。

LAAO组共纳入女性4085人（43%），男性5378人（57%）；单纯抗凝组共纳入女性396555人，男性368848。倾向评分匹配后，女性队列的平均年龄为76岁，CHA₂DS₂VASc平均评分为5，反映中风风险高，其中大约一半的病人（48%）接受了华法林治疗。男性队列的平均年龄75岁，CHA₂DS₂VASc平均评分为4。

经过分析，LAAO女性亚组和男性亚组的死亡风险均比单纯抗凝亚组低（Female n= 4054；HR，0.509 [95% CI, 0.447-0.580]，Male n=5334；HR，0.541 [95% CI, 0.487-0.601]；P均<0.0001）。在LAAO女性亚组中，6.0%（n=245）患者发生中风或全身性栓塞，在单纯抗凝治疗的女性亚组中，8.3%（n=335）患者发生中风或全身性栓塞。并且LAAO男性亚组也降低了中风或全身性栓塞的风险（Female HR，0.655 [95% CI, 0.555-0.772]；P<0.0001，Male HR，0.649 [95% CI, 0.552-0.762]；P<0.0001）。

出血风险的评估分为0-12个月和13个月之后两个阶段。0-12个月期间，LAAO两个亚组的出血风险均增加，分别为（Female HR，1.223 [95% CI, 1.068-1.401]，Male HR，1.246 [95% CI, 1.104-1.407]；P<0.01）。这可能和开通股静脉通路，术后抗凝及薄壁左心房操作相关。在13个月后的随访中，LAAO亚组的出血风险均降低了，分别为（Female HR，0.611 [95% CI, 0.483-0.775]和Male HR，0.678 [95% CI, 0.557-0.824]；P均<0.0001）。其中，胃肠道出血更易发生于LAAO组，而其他形式的出血在单纯抗凝组更常见。为了排除围术期出血风险和LAAO术后使用抗凝治疗的混杂因素，Zeitler团队进一步对第45天-48个月的数据进行了分析，最终得出LAAO亚组出血风险均显著降低（Female HR，0.772 [95% CI, 0.676–0.882]， Male HR，0.881 [95% CI, 0.784–0.989]；P<0.05）。

和死亡率不同，LAAO亚组的低中风风险在研究早期阶段就体现出来，但是就整体而言，依旧是女性更易发生中风。无论是LAAO组还是单纯抗凝组，出血都是很常见的，大约占总人群的15%，这比临床中行LAAO术后出血患者比例要高。

在左心耳封堵的临床试验中，女性人数较少，本研究为这一重要亚组的具体风险和益处做出了分析。本研究表明：在现实生活中采用LAAO治疗的老年房颤人群中，女性和男性的死亡、中风和长期出血的风险与单纯抗凝治疗相比均降低。然而，本研究也存在一定的局限性，包括选择性偏差，以及倾向模型中并不包括所有的偏倚因素，如HAS-BLED得分。但是，房颤患者的治疗决策需要纳入患者和各种临床因素，但性别是不可改变的，所以了解特定群体的风险和受益是至关重要的，因此本研究的结果可以为临床房颤治疗决策提供信息。

参考文献：Comparative Effectiveness of Left Atrial Appendage Occlusion Versus Oral Anticoagulation by Sex.