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患者男，66岁，农民。
间断胸痛8小时。
8小时前无明显诱因突发胸痛，呈闷痛，向后颈部放射，伴心慌、出汗、头晕、恶心、呕吐3次（为胃内容物），无咳嗽、咳痰、发热。休息约5分钟后症状稍缓解，但仍感胸痛、头晕、恶心，就诊当地医院，心电图提示II、III、aVF导联ST段轻度抬高，给予阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀口服后症状无缓解，遂转至我院，急诊以“急性冠脉综合征”收住。患者发病以来精神、食欲、睡眠、大小便及体重均无明显改变。
否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎及结核病史。吸烟史30余年，日均20支。
体温 36.5℃，脉搏 61次/分，呼吸 24次/分，血压 108/67 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心音有力，律齐，心率61次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
外院检查（发病初期）：
心电图：提示 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高。
胸部CT：示肺间质纤维化，冠状动脉钙化。
心脏彩超：射血分数（EF）52%，左室舒张功能减低，主动脉瓣、三尖瓣少量反流，心动过缓。
本院急诊检查（入院时）：
心电图：符合左室中度肥大标准，不除外下壁梗死；1小时后复查提示左室肥大，下壁梗死可能。
实验室检查：肌钙蛋白、NT-proBNP阴性；D-二聚体明显升高。
急性冠脉综合征？
肺栓塞？
患者入院后，因临床表现、心电图与实验室检查（心肌酶阴性、D-二聚体显著升高）存在矛盾，为快速明确胸痛病因，未直接行介入造影，而是依据相关专家共识，紧急进行了“胸痛三联征”CT血管成像（CTA）检查。
胸痛三联CTA结果：
冠状动脉：右冠、左前降支、回旋支可见多发钙化斑、混合斑及非钙化斑，管腔轻至中度狭窄；心肌密度均匀。
肺动脉：主干及分支形态、走行正常，未见栓塞征象。
主动脉：升主动脉管腔增宽，主动脉瓣上方可见破口及线状内膜瓣，形成真假两腔（假腔大、密度低，其内见血栓形成；真腔小）。左冠状动脉起自真腔，右冠状动脉起自假腔。
检查结束后，患者立即被转诊至心外科。
1.主动脉夹层（右冠开口于假腔）
2.冠状动脉粥样硬化
患者急诊行外科手术治疗（Bentall术+主动脉弓人工血管置换+支架置入及冠状动脉旁路移植术）。术后5个月复查，人工瓣膜、血管及吻合口未见异常，冠状动脉支架在位，恢复良好。
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专家点评
本病例是一例因A型主动脉夹层累及右冠状动脉开口，引发心电图下壁导联ST段抬高，从而初步误判为急性心肌梗死的典型案例。其诊断过程凸显了综合判读与快速精准影像检查的重要性。
1. 甄别“心电图陷阱”：患者心电图虽有下壁导联ST段抬高，但心肌酶持续阴性，不支持急性心肌缺血坏死，这是否定急性冠脉综合征（ACS）的关键实验室证据。
2. 重视D-二聚体的提示价值：本例D-二聚体显著升高，虽其特异性不强，但在急性胸痛鉴别诊断中，显著升高（如>1600 μg/L）对提示主动脉夹层或肺栓塞等危重症具有重要价值，是促使进行紧急血管评估的重要线索。
3. 胸痛三联CTA的核心作用：“胸痛三联”CTA一次检查可同时评估冠状动脉、肺动脉及主动脉，是无创、快速明确急性胸痛血管源性病因的首选影像学方法。本例通过该检查迅速确诊A型主动脉夹层，并明确右冠起源于假腔的机制，完美解释了临床症状与心电图改变的矛盾。
4. 强调规范化临床路径：对于急性胸痛，需建立并遵循系统、快速的鉴别诊断流程。以患者为中心，整合症状、体征、心电图及实验室检查进行危险分层，及时运用胸痛三联CTA等关键检查，实现早期准确诊断，避免误治，改善主动脉夹层等致命性胸痛患者的预后。