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李冀军教授：慢性肾脏病相关性瘙痒（CKD-aP）评估与诊断进展

2025-07-14作者：壹声资讯

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2025年6月12—14日，天府肾脏学术大会在四川省成都市召开，解放军总医院第四医学中心李冀军教授分享了题为“慢性肾脏病相关性瘙痒（CKD-aP）评估与诊断进展”的大会报告，为与会者带来了该领域的前沿知识和宝贵经验。

CKD-aP是终末期肾病患者常见且十分痛苦的症状之一，常伴随不同程度的抑郁和睡眠障碍，严重影响患者的生活质量。

2023年6月，全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了维持性透析患者并发症的诊断与管理共识，指出皮肤瘙痒是CKD透析患者及诊治医生都需要关注的问题。

数据显示，在非透析患者中，CKD-aP的患病率随着CKD分期的增加而升高。与CKD 3期患者相比，CKD5期患者CKD-aP的发病率高19%。各国血透患者的瘙痒报告率接近40%，其中英国和加拿大的报告率较高，我国约为39%。

CKD-aP的典型表现

CKD-aP的典型表现为对称性、夜间加重，无原发性皮损，常见瘙痒部位包括背部、四肢、胸前等。瘙痒持续存在，夜间比白天严重，洗澡、透析、冷热刺激、应激和体力活动都会加重瘙痒，且瘙痒反复发作。

此外，瘙痒的出现与透析时机无关，据报告，15%的患者在透析期间、9%的患者在透析后不久或14%的患者在非透析日瘙痒加重。

CKD-aP通常无原发皮损，但可能存在继发于瘙痒的抓痕和痒疹。

主要分布在躯干和四肢，背部更常见。可能存在导致结痂、丘疹、溃疡、糜烂、结节性痒疹或继发性感染（如脓疱病等）的情况。

CKD-aP的诊断与评估

目前，CKD相关瘙痒尚无统一的诊断标准，这也是临床上报告的不同瘙痒发病率差异较大的主要原因。

现阶段普遍采用的诊断标准为：

CKD-aP与肾脏疾病直接相关；
一般2周内瘙痒发作超过3次以上，每日瘙痒数次，每次持续数分钟，影响患者生活；
或反复瘙痒持续6月以上可诊断CKD-aP；
诊断需排除其他合并皮肤瘙痒的疾病，如皮肤病、神经源性和精神障碍性疾病、药物、老年性瘙痒，以及胆汁性肝硬化、淋巴瘤等系统性疾病。

随着透析技术的不断改进，实际上CKD-aP的发病率已有所降低。然而，从诊断认知层面来看，仍存在明显不足。相关调查显示，超过一半的患者是自行向医生报告瘙痒不适；27%的患者是在医生主动询问后才提及瘙痒问题，这两部分患者占比近2/3。仅有4%的患者是肾科医生通过问卷方式进行诊断的。由此可见，在临床诊疗中，CKD-aP的诊断相对被动。

国际调研研究提示，CKD-aP存在诊断不足的问题，且亟需统一的评估量表。目前CKD-aP尚无可靠的标志物，通常采用患者报告结果来评估瘙痒症。有多种量表可用于评估瘙痒症程度和对生活质量的影响，包括评估单一症状的单维评估量表(用于评估瘙痒症的严重程度)，以及评估多种症状和症状变化的多维评估量表。

其中常用的单维评估量表包括：

视觉模拟盘表(VAS)：患者画线记录瘙痒程度。
数字评分量表(NRS)：患者以1-10的数字量表确定瘙痒的严重程度。
语言评分量表(VRS)：根据5种瘙痒严重程度对患者进行评估

常用的多维评估量表包括：

5-D瘙痒量表：5-D瘙痒量表是一种综合性多维评估工具，目的在于全面探寻慢性瘙痒的多个展面，其总分范围为5~25分，分数越大，瘙痒越严重。包括评估痒的5个方面：持续时间(duration)、程度(degree)、变化趋势(direction)、生活障碍(disability)以及部位(distribution)
Skindex-10 量表：Skindex-10 量表共分为3 个维度，分别是症状(条目1-3)、情绪(条目4-6)、社会功能(条目7-10)。每个条目有0-6分的选项，每个条目得分相加所得即为总分。得分为0-60分，得分越高表明生活质量越差。

KDIGO指南对透析患者CKD-aP 的诊断和评估建议：

获取详细的病史：询问瘙痒症状；回顾既往存在的疾病并排除CKD病因（如药物引起的瘙痒；伴发的皮肤病或风湿病）。
进行实验室筛查：评估代谢危险因素和紊乱（如C-反应蛋白、磷酸钙、铁蛋白）、透析参数(Kt/V)并排除慢性瘙痒的其他可能病因。
考虑使用经过验证的 CKD-aP患者报告工具（单维与多维）。

CKD-aP的可能病理生理机制

CKD-aP病理生理机制复杂，被认为是多因素的，但目前确切的发病机制尚不明确。可能的主要机制包括：①CKD患者皮肤结构和功能的异常；②与尿毒症相关的异常免疫反应和慢性炎症状态；③内源性阿片系统失调和尿毒症性神经病变；④尿毒症毒素在皮肤和皮下组织中的积聚。目前外周及中枢性κ阿片受体激动剂已经应用于临床，这两种药物都有CKD-aP的适应证，为中重度CKD-aP针对性治疗提供了新的选择。

CKD-aP的治疗

国内外目前大多采用阶梯式的治疗方法，在充分透析和纠正钙磷代谢等基础上，根据瘙痒的严重程度和/或耐药性，对CKD-aP患者进行阶梯式治疗。

基础措施：调整和优化透析方案（增加频率联合血液灌流等）；控制甲旁亢；纠正钙、磷代谢；饮食管理。
局部外用药：外用润肤乳；保湿治疗；辣椒碱；多塞平；局麻镇痛药等
口服全身药物：口服抗组胺药、加巴喷丁或普瑞巴林，如果这些治疗措施对血液透析患者均无效，考虑为难治性。
难治性瘙痒：阿片受体激动剂；地非法林、纳呋拉啡等；其他疗法：紫外线疗法、针灸治疗、肾移植术。

小结

CKD-aP不仅仅是一种临床症状，更应该从影响透析患者生活质量及存在临床不良预后的疾病角度去认识和管理；
CKD-aP没有特异性的诊断标准，标准化量表是诊断与管理的核心工具，应采用单一量表和多维量表来综合评估其病情轻重和治疗反应；
生物标志物与AI辅助评估是未来研究方向，精准诊断推动CKD-aP个体化治疗。

END

中国医学论坛报赵静薇整理

李冀军教授审阅

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