长沙市中医医院市八医院  汪典

【病史】

基本情况：患者为70岁女性

入院时间：2018.1.26

主诉：反复胸痛，心悸十余年，加重4天

现病史：患者诉10年前无明显诱因出现胸痛，位置为心前区，无放射，每次出现持续约数分钟，伴心悸，休息后可缓解，未予重视，未规律治疗。2018.1.22受凉后出现胸痛，以心前区为主，无放射，伴有心悸，与活动无明显相关，无出汗，无恶心呕吐，为求进一步诊治送至我院就诊，门诊拟“急性冠脉综合征”收入我科进一步治疗。本次发病以来，精神、食纳一般，睡眠差，大小便正常，患者近4天稍有咳嗽、咳少量白色泡沫痰，无咯血，无畏寒发热。

既往史：既往有“高血压病  2级  极高危”病史10年，最高血压达到170/100mmHg，间断服用左旋氨氯地平降压，血压控制可。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

 【入院时情况及体格检查】

体温： 36.5℃

血压：124/65mmHg

脉搏： 75次/分

心率： 75次/分

肺部体征：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。

心脏体征：心前区无隆起，触之无震颤，心尖博动位于第五肋骨左锁骨中线内0.5 厘米处，心界不大，心率75/分，律齐，无病理性杂音。

其他阳性体征：无。

【影像学检查】

胸片示：双肺纹理增多，主动脉硬化。

腹部+泌尿系+妇科彩超：胆囊壁欠光滑，老年性子宫声像。

心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，EF 65%

颈动脉彩超未见明显异常。

【生化检查】

 入院心电图示窦性心律，大致正常心电图；复查心电图示窦性心律不齐，非特异性ST-T改变。动态心电图：窦性心律（55bpm-102bpm,平均69bpm），房性早搏（17个，3次成对），室性早搏（1个），心率变异性正常。

入院随机血糖，血常规，D-DI，CRP,cTn1,NT-ProBNP，PCT,肾功能，心肌酶，凝血常规。辅血前四项均大致正常，电解质：K 3.16mmol/L,予补钾后复查为K 3.4mmol/L.

【诊断分析】

 诊断依据：

患者老年女性，病程十余年，70岁；4天前受凉后出现阵发胸痛，心前区为主，无放射，伴有心悸，与活动无明显相关，每次持续约数分钟后可自行缓解，发热，无畏寒，自测体温未升高，无咳嗽咳痰，无头晕头痛；结合既往病史。

排除诊断：

肺栓塞：表现为胸痛、气促、咯血、晕厥，血浆D二聚体升高，ECG有SⅠTⅢQⅢ改变，肺血管CTA可资鉴别。

主动脉夹层：胸骨后持续剧烈撕裂样剧烈疼痛，伴血压升高，左右手血压不等，主动脉CTA可资鉴别。

【治疗方案】

 1.内科护理常规，1级护理，低盐低脂饮食，卧床休息，告病重，遥测心电图，监测血压，脉搏，呼吸

2.完善三大血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心肌坏死标志物，甲功三项等，腹部，泌尿系统，心脏，颈动脉彩超，24小时心电图，冠脉造影等

3.治疗上予以替格瑞洛抗血小板，瑞舒伐他汀调脂，美托洛尔控心率，预防猝死，左旋氨氯地平降压，雷贝拉唑护胃，磷酸肌酸钠改善心肌代谢，灯盏花素活血化瘀等对症治疗。

替格瑞洛 90mg bid

瑞舒伐他汀可定 10mg qd

琥珀酸美托洛尔 47.5mg qd

左旋氨氯地平 5mg qd

雷贝拉唑 20mg qd

【病情进展】

2018.1.28患者诉无胸痛，仍感心悸，无其他特殊不适，患者精神食纳尚可，舌淡红，苔薄白，脉细，血压137/75mmHg,呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率90次/分，律齐，双下肢不肿，大小便常规，空腹血糖，血脂,HCY甲状腺大小功能正常，肝功能轻度异常，（ALT:41.52U/L，AST958.12U/L），电解质K 3.40mmol/L，继续予以补钾治疗，复查心电图窦性心律不齐，非ST段抬高心肌改变，建议患者进行冠脉造影明确冠脉情况，指导下一步治疗。现患者较前好转，心率偏快，将美托洛尔加量加强抑制交感，控制心室率，余治疗同前。

2018.2.3  患者诉无胸痛，偶感心悸，日常活动可。血压127/68mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率98次/分，律齐；检查回报：复查血常规、肾功能大致正常，电解质K 3.21mmol/L,稍降低，予以补钾后复查。患者仍感心悸，心率偏快，将美托洛尔加量加强抑制交感，预防恶性心律失常，并加用稳心颗粒定悸复脉，余治疗同前。

【治疗后一般情况及辅助性检查】

1.26 电解质 K 3.16mmol/L 予补钾后复查

1.28 电解质 K 3.40mmol/L 予补钾治疗

2.3 电解质 K 3.21mmol/L 予补钾治疗

2.5 电解质 K 3.42mmol/L

【后续治疗方案】

由于患者偶感心悸，故住院期间多次调整美托洛尔剂量，抑制交感，预防恶性心律失常。

【诊断及治疗方案解析】

诊断：

1.急性冠脉综合征

2.冠心病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级

3.高血压病 2级 极高危

病例小结：患者为70岁女性，冠心病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅱ级，频发性房性早搏、室性早搏，且既往有高血压病史，属于心血管的极高危患者，通过住院的治疗，降低患者心肌收缩力，使心肌耗氧量减少；特别是患者仍偶感心悸，通过美托洛尔的剂量调整，使患者的症状得到了改善，同时延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，使患者得到更大的获益，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。患者出院后可继续门诊随访，调整美托洛尔剂量，进一步改善症状。