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2024年9月29日至10月2日，第66届ASTRO(American Society for Radiation Oncology)年会在美国华盛顿DC召开。ASTRO年会是全球放射肿瘤治疗学领域最重要的会议之一，全面展示最新的研究成果，涵盖各种肿瘤的治疗（放疗为主）以及相关技术和基础研究等内容，为业界提供了充分的学术交流平台。今年年会的主题是：医务人员以实现卓越的患者服务为愿景（Targeting Provider Wellness For Exceptional Patient Care）。
针对大会的海量学术内容，北京大学肿瘤医院王维虎教授团队开辟【“放”眼看前沿之第十五届北京大学肿瘤医院ASTRO会后会系列报道】专栏，从中筛选部分最新的高质量研究并加以凝练总结，便于大家及时掌握放疗领域最新进展，以更好指导临床实践。
本篇为专栏第一篇：头颈部肿瘤治疗进展，由北京大学肿瘤医院放疗科孙艳教授、郑宝敏教授带队领学。
局部晚期鼻咽癌中基于诱导化疗后或诱导化疗前大体肿瘤体积进行放疗靶区勾画的对比：一项开放、非劣效性的多中心随机Ⅲ期研究
低风险HPV相关口咽鳞癌患者中选择性缩小靶体积放疗（EVADER）的Ⅱ期单臂试验
p16阳性口咽癌患者接受经口机器人手术和颈淋巴结清扫术后降低放疗强度的Ⅱ期研究—扩展队列的长期结果
头颈部鳞状细胞癌新辅助化免治疗后手术及基于病理反应选择辅助放疗剂量研究
HPV阴性口咽癌中影像识别淋巴结包膜外侵犯的预后价值及其在cN分期中的潜在作用：一项多中心队列研究
局部晚期鼻咽癌中基于诱导化疗后或诱导化疗前大体肿瘤体积进行放疗靶区勾画的对比：一项开放、非劣效性的多中心随机Ⅲ期研究
研究目的：本研究旨在探讨对于接受调强放疗的局部晚期鼻咽癌（LANPC）患者，是否能安全地由基于诱导化疗前大体肿瘤体积（pre-IC GTV）缩小为基于诱导化疗后大体肿瘤体积（post-IC GTV）进行靶区勾画。
研究方法：本研究招募非角化、无远处转移的初治NPC患者。主要纳入标准包括年龄18~70岁，分期为III~IVA期（第8版AJCC TNM分期），KPS评分≥70 分。完成3周期IC治疗后，1:1随机分配至两组，分别接受基于post-IC或pre-IC GTV进行靶区勾画的放疗。主要终点是3年无局部区域复发生存（LRRFS）率。
研究结果：研究共纳入445例患者（post-IC GTV组225例，pre-IC GTV组220例）。中位随访时间为40.4个月，意向性分析结果显示，post-IC GTV组和pre-IC GTV组的3年LRRFS率相似[91.5%（95%CI：87.9%~95.4%）对91.2%（95%CI：87.5%~95.1%），非劣效性P值为0.004]，3年总生存（OS）率（96.8%对96.7%，P=0.67）和3年无远处转移生存（DMFS）率（91.7%对93.3%，P=0.50）也均无差异。在安全性分析人群中（n=442），post-IC GTV组急性3~4级毒副反应（AEs）的发生率（37.4%对55.5%）和晚期放疗相关3~4级AEs的发生率（13.5%对27.3%）均比pre-IC GTV组更低。对于随访期间的生活质量（QoL）评分，post-IC GTV组有更好的总体健康（82.1对73.4，P<0.001）和情绪功能（94.4对90.3，P=0.25）。
研究结论：在局部晚期鼻咽癌患者中，与基于pre-IC GTV相比，基于post-IC GTV进行放疗靶区勾画在无局部区域复发生存方面具有非劣效性，且毒副反应更少，生活质量更佳。
既往对于局部晚期鼻咽癌是否可以按照诱导化疗后的肿瘤大小缩小靶区范围，没有定论。此项Ⅲ期研究及时填补了鼻咽癌综合治疗中放疗靶区勾画的空白，具有重要的指导意义。
低风险HPV相关口咽鳞癌中选择性缩小靶体积放疗（EVADER）的Ⅱ期单臂试验
研究目的：降低HPV相关口咽鳞癌（OPSCC）放疗毒副反应的策略之一是缩小选择性淋巴结照射（ENI）的体积。本研究旨在探索HPV相关OPSCC患者中，采用减少体积的ENI是否能够达到可接受的疾病控制和生存率。
研究方法：纳入分期为T1~3N0~1M0（第8版AJCC TNM分期）的HPV相关OPSCC患者。患者接受根治性放疗（RT）或放化疗（CRT）：适合同步使用顺铂的患者将接受总剂量为70 Gy/7周的CRT，否则将接受70 Gy/6周的单纯RT。根据患者肿瘤的原发灶位置、T分期和受累淋巴结分布特征，制定相应的体积减小的ENI靶区。治疗前对RT靶区勾画进行了中心质控。主要终点是2年无事件生存（EFS）率。
研究结果：2019年2月至2021年12月共招募103例患者。中位随访时间为37（0~56）个月。中位年龄为62.8岁，男性占82.5%，T1~2占87.4%，N1占89.3%。在100例接受治疗的患者中，均完成了RT，其中50例接受了顺铂治疗。在99例可分析的患者中，2年EFS率为91.8%（95%CI： 86.6%~97.4%），超过了方案规定的阈值（88.85%）。共发现5例局部区域失败，其中1例为照射野外区域失败；2年OS率为94.7%（95%CI： 90.2%~99.3%）。亚组分析显示，接受RT或CRT治疗患者的2年EFS率无显著差异。此外，在接受RT 24个月后，患者的生活质量与基线水平相近。
研究结论：对于接受根治性RT的HPV相关口咽鳞癌患者，运用本研究所定义的缩小体积的选择性淋巴结照射是安全有效的，很少出现野外区域失败。未来应继续进行严格的临床试验以进一步评估该降低治疗强度策略的有效性。
选择性淋巴结照射范围的优化是临床工作的难点之一，该研究针对低风险HPV相关口咽鳞癌，根据原发灶位置、T分期和受累淋巴结分布特征，缩小选择性淋巴结照射范围，取得了良好的预期疗效和生活质量；但研究未具体描述选择性淋巴结照射优化的细节，我们期待进一步的研究数据发表。
p16阳性口咽癌患者接受经口机器人手术和颈淋巴结清扫术后降低放疗强度的Ⅱ期研究—扩展队列的长期结果
研究目的：本研究为单中心前瞻性Ⅱ期研究，对于经选择的p16阳性OPSCC患者，希望通过降低放疗强度、在保证较高局部区域控制（LRC）率的同时降低治疗相关毒副反应。
研究方法：研究纳入pT0~3、N0~2c（第7版AJCC TNM分期）p16阳性OPSCC患者，接受经口机器人手术（TORS）和颈淋巴结清扫术且阳性淋巴结＜5个，符合接受术后放疗（RT）±化疗的指征。术后放疗为25次/5周。对于pT1~2且切缘阴性、无淋巴血管侵犯（LVI）或周围神经侵犯（PNI）的患者，靶区可省略原发灶瘤床。受侵的颈部淋巴结区接受50 Gy放疗，其余同侧高风险区接受45 Gy。需要行对侧颈部放疗的患者，对侧颈部照射范围的大小与同侧颈部受侵的淋巴结区一致，剂量为45 Gy。同步化疗根据NCCN指南进行，对于淋巴结外侵犯（ENE）≤1 mm的患者可以省略化疗。
研究结果：2018年10月至2022年6月共149例患者纳入分析。近切缘（＜2 mm）和阳性切缘患者分别占32%和9%，ENE占28%。同步化疗患者占23.5%。中位随访时间为50个月。无患者出现局部复发，2例患者出现区域复发。其中1例放疗后3月出现远处转移（DM），随后一年出现双侧颈部复发（对侧未治疗的锁骨上区和同侧接受过放疗的区域）。另外1例在放疗结束47个月后，出现对侧接受过放疗的颈部复发，复发部位均处于45 Gy放疗区域内。4年LRC率为98%。10例患者（6.7%）出现远处转移（DM），4例死于DM。52%的患者原发灶瘤床未接受放疗，其中位剂量为30.9 Gy（16.5~46 Gy）。24例ENE＞1 mm的患者（ECOG 3311定义为“高风险”）无局部区域复发。放疗后24个月，中位MD安德森症状清单-头颈部模块（MDASI-HN）评分（0到10，10分为最严重）：吞咽困难3分，口干3.5分，妨碍工作1分。
研究结论：本研究的长期结果显示，对于经过选择的p16阳性口咽鳞癌患者，采用降低放疗剂量和缩小靶区范围的治疗方案，仍可达到较高的局部区域控制率。
近几年针对经口机器人手术后降低治疗强度的研究不断涌现，本研究对放疗靶区和剂量进一步细化、以降低治疗强度，未发现局部区域失败增加，期待未来更多结果证实。
头颈部鳞状细胞癌新辅助化免治疗后手术及基于病理反应选择辅助放疗剂量研究
研究目的：探索信迪利单抗联合术前化疗治疗局部晚期头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）的疗效，并探索降低治疗强度策略。
研究方法：纳入可切除的III~IVB期HNSCC患者。所有患者均接受信迪利单抗（200 mg）联合紫杉醇和顺铂治疗，每3周1次，共3个周期。随后接受手术和基于疗效选择辅助放疗。主要终点为主要病理缓解（MPR）率。达到MPR的患者接受降低剂量（＜54 Gy/25次）放疗，非MPR的患者接受全剂量（60 Gy/30次）放疗。
研究结果：2021年5月至2023年6月，共入组30例患者。29例患者接受了3周期的化免治疗。28例接受了根治性治疗，其中6例接受同步放化疗，22例接受手术治疗。MPR率为59.1%（95%CI： 38.7%~76.7%）。16例观察到临床病理降期，R0切除率为95.5%。术后10例患者接受了低剂量辅助放疗，12例接受了全剂量放疗。低剂量组的中位剂量为23 Gy（0~54 Gy）。24个月OS率和无病生存（DFS）率分别为82.8%和86.7%。两组的OS率和DFS率之间差异无统计学意义。中位随访23个月时，低剂量组未出现复发。
研究结论：新辅助化疗联合信迪利单抗治疗局部晚期头颈部鳞状细胞癌显示出良好的临床疗效。基于病理缓解状态选择降低剂量的辅助放疗是一种可接受的治疗策略。
这项Ⅱ期研究初步显示新辅助化免联合治疗达到主要病理缓解的局部晚期头颈部鳞状细胞癌患者，手术后采取降低剂量的辅助放疗，其疗效与未达主要病理缓解且手术后采取标准剂量辅助放疗的患者相当，为局部晚期HNSCC患者降低治疗强度提供了新的思路。
HPV阴性口咽癌中影像识别淋巴结包膜外侵犯的预后价值及其在cN分期中的潜在作用：一项多中心队列研究
研究目的：研究表明，基于影像识别的淋巴结包膜外侵犯（iENE）能预测疾病预后，并且对于识别预后不良亚组可能更为敏感。
研究方法：该研究收集了2008~2019年期间在欧洲、美国和加拿大3个医学中心接受根治性放疗或放化疗的HPV阴性口咽癌（OPC）患者。根据国际公认的iENE阳性/阴性（iENE+/iENE-）判断标准，每个中心的神经放射科医生均复阅了cN+病例治疗前的CT/MRI。研究比较了iENE+和iENE-两组的OS率。运用多变量分析（MVA）计算校正危险比（AHR），以确认iENE的预后价值。根据iENE的AHR和第7版AJCC TNM分期（TNM7）的N分期提出了新的cN分期方法。并对照TNM8评估此TNM分期方法的性能。
研究结果：研究共纳入536例患者，其中包括141例（26%）cN0、272例（51%）iENE-和123例（23%）iENE+（39例iENE+同时也是临床识别的淋巴结包膜外侵犯cENE+）患者。中位随访5.4年。iENE+/cENE-（27%）和cENE+（22%）患者的5年OS率同样都较低，低于iENE-（45%）和N0（56%）患者（P<0.01）。在调整了TNM8的N状态、T分期、吸烟包年数、体能状况和系统治疗等因素后，iENE+的MVA C指数较iENE-的MVA C指数更高（0.67对0.65），这证实了iENE+状态的预后价值（AHR 1.6，95%CI：1.2~2.3，P<0.01）。基于iENE状态获取的TNM7 N分期AHR结果，我们建议将iENE+归为N3（AHR1）（即在当前TNM8 cN分期中用iENE取代cENE），或将iENE+划分为更高一级（AHR2）（类似于TNM8 pN）。采用这种新的cN二分类方案进行分组（包括cN0和cN+病例）的性能优于TNM8分组的方法，其中AHR2分组的性能更佳。
研究结论：研究证实影像识别的淋巴结包膜外侵犯（iENE）可以提供比临床识别的淋巴结包膜外侵犯（cENE）更多的预后价值，且支持在未来的cN分期分类中用iENE替代cENE。在TNM7 cN分期中，将iENE+上调一个层级进行分期分类，可获得更好的性能。
HPV阴性口咽鳞癌预后差，iENE替代cENE或调整cN分期，能更好地识别高危亚组人群，但研究结果需要进一步独立验证。
领衔专家丨北京大学肿瘤医院 孙艳 郑宝敏
校译丨北京大学肿瘤医院 赵丹 刘伟欣
翻译丨北京大学肿瘤医院 奚菲阳 杜喆
通讯员丨北京大学肿瘤医院 向奕蓉 滕悦
王维虎 教授
博士、博士后导师
北京大学肿瘤医院 放疗科主任
主编《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南》
主编《消化、头颈、胸部肿瘤放疗规范和靶区定义》系列丛书
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会 常委
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会肝癌放疗学组 组长
中华医学会放射肿瘤治疗学分会 全国委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会肝癌放疗学组 副组长
北京医学会放射肿瘤治疗学分会 候任主任委员
北京医师协会放射治疗专科医师（技师）分会 副会长
北京癌症防治学会消化道肿瘤放疗专业委员会 主任委员
获中华医学科技二等奖和北京市科学技术三等奖
在《癌细胞》(Cancer Cell)、《美国医学会·外科学》（JAMA Surgery）、《肝病学》（Hepatology）等发表论文100余篇
北京大学肿瘤医院放射治疗科多年来一直致力于肿瘤的规范化诊治，个体化放疗及多学科综合治疗等。科室以“团结创新，至仁至精”为科训，通过具体项目带领全科进步，借助规范提升临床和科研水平，并努力实现肿瘤领域引领和示范作用。团队年收治新患者约5000例，正在进行的临床试验50余项，在研各类课题24项，在《美国医学会杂志·外科学》（JAMA Surgery）、《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）、《柳叶刀·呼吸医学》（Lancet Respir Med）、《肝病学》（Hepatology）、《国际放射肿瘤学·生物学·物理学杂志》（IJROBP）、《放射治疗学及肿瘤学》（Radiother Oncol）等期刊上发表科学论文多篇，并主编了《恶性肿瘤放疗规范和靶区定义》系列丛书。
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