皮肤瘙痒在腹膜透析(PD)人群中患病率达40%～60%[1-3],传统研究关注生物医学因素(如毒素蓄积、矿物质紊乱)[2-3],随着对健康关注度提高,心理因素(特别是焦虑) 在皮肤瘙痒中的作用日益受到重视[3]。瘙痒与焦虑经“脑-皮肤轴”相互放大[4],严重威胁生活质量;而新疆年均湿度<40%的极端干燥气候可独立损伤皮肤屏障,加之38.5%居民距最近医院>10 km、维吾尔族占比高且语言文化独特,既可能推升皮肤瘙痒和焦虑的基线水平,也使相关数据长期统计困难。本研究在20家PD中心首次量化区域“焦虑-瘙痒”关联,同步剖析吸烟、钙磷紊乱、体质量指数(BMI)、透析方式[持续非卧床PD(CAPD)、自动化PD(APD)、日间自动化PD(DAPD)]及每日总出液量(超滤+尿量)等危险因素,以锁定中重度皮肤瘙痒的独立预测因子,为制定针对PD患者皮肤瘙痒与焦虑的精准管理方案提供循证依据。

研究对象 本研究于2023年10月至2024年10月在新疆14个地州市的20家PD中心(乌鲁木齐5家、喀什4家、阿克苏2家、昌吉2家,克拉玛依地区1家、伊犁地区1家、巴州地区1家、和田地区1家、克州地区1家、石河子地区1家、莎车县1家)连续招募门诊规律PD患者。纳入标准:① 年龄≥18岁;② 稳定PD≥3个月;③可独立完成或在陪护者协助下完成问卷。排除标准:① 近1个月活动性皮肤病;② 恶性肿瘤;③ 严重认知障碍;④ 妊娠。共发放问卷727份,剔除信息严重缺失13份、主动退出1份、连续2次失访5份,最终708例数据完整者纳入分析。本研究获新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准(批准文号KY2023122803),受试者或法定代理人签署书面知情同意。

一般情况收集 采用自编结构化问卷并联动电子病历,系统采集:① 人口学指标(民族、性别、年龄、文化程度、身高、体重);② 临床指标(透析龄、BMI、吸烟史、肾衰竭病因等;③ 透析模式(CAPD/APD/DAPD)、PD液品牌、24 h超滤量、残余尿量、24 h总出量;④ 实验室指标[血常规、肝肾功能、电解质、血糖、全段甲状旁腺激素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)、25羟维生素D等]。所有数据经双人核查后锁定。

焦虑评估 使用Zung氏焦虑自评量表(SAS,20条目,Likert 1～4级)。粗分×1.25四舍五入得标准分(25～100)。为探究“焦虑前不同风险水平”与瘙痒的剂量-反应关系,在保留常模(<50无焦虑、50～59轻度、60～69中度、≥70重度)基础上,根据本次调研实际情况,按原始粗分进行二次等距分层:低焦虑风险组0～20分(n=130);中焦虑风险组21～40分(n=448);高焦虑风险组>40分(n=130)(覆盖已经确诊轻度18例、中度10例、重度2例焦虑症病例)。该分组使三组样本均衡、跨度相等,满足趋势检验及有序回归要求,便于早期识别高危人群。

瘙痒评估与分组 采用Duo氏改良瘙痒评分量表(DUO-MPS)[5],量表分上午、下午、夜间3个时段,4维度相加得总分0～40分:① 瘙痒程度每段0～5分;② 累及部位每段0～3分;③ 发作频率每段0～5分;④ 夜间睡眠干扰0～14分。分级:0表示无症状;1～10表示轻度瘙痒;11～20表示中度瘙痒;21～30表示重度瘙痒;31～40表示极重度瘙痒。本次极重度仅6例,统计分析时与重度组合并,最终分为无症状组、轻度瘙痒组、中度瘙痒组和重度瘙痒组(含极重)。

语言-文化适配 SAS与DUO-MPS经“正向-回译”及UMMLS医学术语锚定,形成维吾尔语终版。预调查100例维吾尔族患者,具备跨民族等价性。

资料收集与质控 统一培训各中心双语护士,采用纸质匿名问卷,现场核查完整性并即时纠错。回收后由双人独立使用 Excel 2021 锁定模板背靠背录入,借助“条件格式+ COUNTIF”自动标红差异,逐项比对;不一致率<0.5%;疑问问卷溯源原始记录修正。统计人员全程盲法。

统计学方法 本研究为横断面设计,遵循《加强流行病学观察性研究报告质量(STROBE)报告规范》。按Harrell准则(2015),有序4级结局、17项自变量、中重度瘙痒率30%,OR=1.5,α=0.05,把握度80%,估算需532例;实际纳入708例,满足统计效能。

数据经《Excel 2021》核查缺失后,用《SPSS 25.0》及风暴统计 Zstats 平台完成分析。计量资料正态性采用K-S检验:正态分布者以均数±标准差表示,组间比较用单因素方差分析;非正态者以中位数(四分位间距)表示,组间比较用 Kruskal-Wallis H 检验。计数资料以n(%) 表示,χ2检验(期望频数<5时用Fisher精确概率法),多重比较行Bonferroni校正。有序Logistic回归分析瘙痒影响因素,以第1水平为参照;广义方差膨胀因子(GVIF1/2df)<2,平行线检验P>0.05,显著性水平α=0.05(双侧)。Hosmer-Lemeshow 检验评价模型拟合。P<0.05为差异有统计学意义。

一般资料 如表1所示,本调研PD患者无瘙痒组308例(43.50%);轻度瘙痒组165例(23.31%);中度瘙痒组168例(23.73%);重度瘙痒组67例(9.46%);不同瘙痒程度患者年龄、透析龄、BMI、性别、族别、文化程度、吸烟史、肾脏病因在各组间分布无统计学差异。

表1  不同程度瘙痒腹膜透析患者的人口学及临床基线特征比较(n=708)

焦虑及PD治疗对瘙痒的影响 如表2所示,经Bonferroni校正(α=0.006 25)后,仅“焦虑风险分层”与“PD液品牌”在不同瘙痒程度组间差异有统计学意义。无瘙痒组低焦虑风险患者比例最高(24.03%),高焦虑风险患者比例最少(11.69%);严重瘙痒组低焦虑风险患者比例最低(7.46%),高焦虑风险患者比例最多(34.33%),(P<0.001);单独进行焦虑风险和瘙痒Spearman相关性分析,结果显示,焦虑风险越高,瘙痒等级越重,两者呈显著等级相关(ρ=0.197,P<0.001)。透析液品牌方面,无瘙痒组、轻度瘙痒组、中度瘙痒组和重度瘙痒组,低使用华仁PD液患者比例最低(P= 0.005)。但是单独进行透析液品牌和瘙痒Spearman相关性分析,显示二者无明显相关(ρ=0.021,P=0.570)。

表2  患者焦虑状态以及腹膜透析治疗比较

CAPD:持续非卧床腹膜透析;APD:自动化腹膜透析;DAPD:日间自动化腹膜透析;出量=24 h尿量+24 h腹膜透析超滤量

不同程度皮肤瘙痒生化指标比较 如表3所示,血磷高(P=0.036)、血清肌酐(SCr)高(P=0.011)在不同瘙痒严重程度组的差异有统计学意义。血清白蛋白、电解质及脂代谢指标各组间无统计学差异。

表3  不同程度瘙痒腹膜透析患者实验室检查结果比较

皮肤瘙痒危险因素分析 表4所示,焦虑、SCr升高、血磷增高与尿毒症PD患者皮肤瘙痒严重程度增加独立相关(P<0.05);血磷每增加1 mmol/L,瘙痒等级倾向于更高(OR=1.38,P=0.024)。而戒烟≤1年则与瘙痒程度较轻相关。图1所示,亚组具体效应分析显示,焦虑评分中焦虑风险组、高焦虑风险组发生更严重瘙痒的累积优势分别为无焦虑者的 1.77 倍(P=0.008)、3.66 倍(P<0.001)。SCr每升高1 μmol/L,瘙痒等级倾向于更高(OR=1.01,P=0.022)。戒烟≤1 年者发生更严重瘙痒的风险较现吸烟者降低(OR=0.41,P=0.020),戒烟>1年后该关联强度减弱且差异无统计学意义。血镁与皮肤瘙痒分层的关联未达到统计学意义(OR=1.00,P=0.071),但在调整焦虑、吸烟、SCr、血磷等因素后,血镁水平升高与瘙痒程度较轻呈弱相关(每升高0.1 mmol/L:OR=0.99,P=0.021)。

图1   瘙痒严重程度影响因素的多因素有序Logistic回归分析

表4  皮肤瘙痒独立危险因素有序Logistic回归亚组分析

CAPD:持续非卧床腹膜透析;APD:自动化腹膜透析;DAPD:日间自动化腹膜透析

以P<0.20纳入、P>0.20剔除为筛选标准,构建向后逐步有序Logistic回归模型(AIC=1 403,平行线检验P=0.32,GVIF1/2df<1.10),结果表明,皮肤瘙痒严重程度与危险因素累积数量呈正相关(图1)。该结果可为临床识别瘙痒相关高危个体提供参考依据。

研究表明PD患者因皮肤屏障脆弱更易继发感染[6];40%～60%的PD患者存在PD相关性皮肤瘙痒,瘙痒强度成为影响患者生活质量和临床预后的关键因素[7-8]。

本研究中SCr和血磷水平较高的患者倾向于瘙痒等级更高。相关研究显示SCr代谢产物甲基胍激活皮肤感觉神经元蛋白酶激活受体2(PAR2)受体[11]直接致痒,且致痒强度与SCr呈剂量效应。“代谢-炎症-屏障”三环节协同驱动PD瘙痒机制指出[10-12]：血磷>1.78 mmol/L可独立升高瘙痒风险[13],刺激iPTH分泌引发真皮钙盐沉积及组胺释放,伴iPTH升高时瘙痒更甚 [13-14];微炎症联合高镁血症[15]双重刺激皮肤神经末梢;频繁碱性清洁削弱角质层完整性[16],皮肤微生物失调等可增加中重度瘙痒风险。

需要指出的是,本研究发现焦虑评分每升1级,PD瘙痒等级OR升高。世界卫生组织(WHO)及多个研究提出焦虑是PD瘙痒重点干预对象[17-20],因为 “情绪-神经-免疫”网络研究提示“生理-心理”可协同放大痒觉信号[21-22]。慢性皮肤瘙痒通过丘脑中央核-外侧隔核-外侧下丘脑环路驱动焦虑,使焦虑障碍患病率升至25.9%,中重度皮肤瘙痒者70%伴有睡眠障碍、36%合并焦虑/抑郁;反之,焦虑性过度清洁破坏屏障,角质层含水量下降,激活下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)促P物质释放,形成自我强化闭环[23]。另外,本研究中戒烟≤1年PD瘙痒等级OR较低(P=0.005)。文献显示血液透析吸烟者和既往吸烟患者瘙痒比例高[24-25],原因不甚明了;可能提示戒烟可能对瘙痒有一定影响。

本研究尚有一定局限性:① 本研究为横断面设计,焦虑与瘙痒的时序关系需要前瞻性队列加以探寻。② 不同品牌PD液使用量差距大,亚组结果外推性仍需扩大样本确认。③ 炎症、铁代谢和PD充分性数据不足或可影响结果解释;④ 尽管量表已行文化调适,自我报告形式仍可能受个体主观体验影响,或致轻微偏差。⑤ 本研究无明显高镁血症患者,对皮肤瘙痒的影响不稳定,需进一步观察。

参考文献