作者：河北医科大学第二医院  傅阳 肖宇杨

审校：河北医科大学第二医院傅向华教授，北京大学第一医院 霍勇教授

ESC2019刚刚发布的FAST-MI研究最新结果，再一次有力证实了溶栓结合介入治疗在急性STEMI患者早期救治中的重要意义。

这一研究结果对我国具有重要借鉴价值。对于急性心梗患者而言，“时间”的意义远重于“方法”的选择，应尽可能在第一时间内通过再灌注治疗使血流得到恢复、挽救濒死的心肌组织、减少梗死面积延展，这是STEMI患者的治疗关键要点。

2017年ESC相关指南中推荐，在有效时间窗内进行直接PCI（PPCI）作为STEMI患者的首选治疗手段；而在无禁忌的情况下，先溶栓再行PCI的药物-侵入策略可以作为“由确诊至预期可行PCI、时间超过120分钟”情况下的备用选择。

然而，在真实世界中，约1/4~1/3的患者从经心电图确诊STEMI到接受PCI的时间超过了120分钟。而另一方面，STREAM等研究结果显示在发病3小时内，施行药物-侵入策略的患者，与虽行PPCI但从确诊到接受手术超过60分钟的患者，在心血管死亡率方面没有差别。 

FAST-MI研究简介

在ESC2019欧洲心脏病学会年会上，Nicolas Danchin教授公布了著名的FAST-MI研究的最新进展，针对STEMI患者比较3种不同类型的再灌注治疗手段对5年生存率和无MACE生存率的影响。

研究最终入选2942例患者，其中28%（n=824）接受了溶栓结合PCI治疗（药物-侵入策略），44%（n=1288）在心电图确诊后120min内接受了直接PCI（早期PPCI），28%（n=830）在确诊超过120min后才接受了PCI治疗（延迟PPCI）。

主要结果

对患者入院30天进行的短期随访发现，延迟PCI组患者院内并发症及MACE发生率明显高于其他两组（P>0.05）。主要终点事件——患者5年生存率方面，溶栓结合PCI组和早期PCI组相似（89.8% vs. 88.2%），均明显高于延迟PCI组（79.5%）。                            

在随访5年内未发生MACE事件生存率方面，溶栓结合PCI组同样最高（83.1%），而早期PCI组为80.6%，延迟PCI组最低为70.7%。

将3组人群分别进行倾向性评分匹配后发现，溶栓结合PCI相比延迟PCI能够改善患者生存率（89.3% vs. 81.8%, HR=1.77, 95%CI: 1.28-2.43, P=0.001)。

进一步亚组分析结果显示，仅对于男性、以及从救援到治疗时间≥90分钟的情况下，延迟PPCI远期生存率才能不劣于药物-侵入策略。

Nicolas Danchin教授得出结论：在改善患者生存率方面，溶栓结合PCI治疗与早期PCI效果类似，均显著优于延迟PCI；随着随访时间的延长，溶栓结合PCI相对于早期PCI的优势可能能够更进一步的显现出来。

时间就是心肌，系列研究证实早期溶栓治疗的重要性

值得重视的是，FAST MI数据库显示，自2000年至2015年，直接PCI的比例逐年攀升，而静脉溶栓的比例不断下降。即便在医疗水平领先的欧美地区，患者转运路途、时间延迟等各种原因也将造成的介入治疗的时机延误。对于STEMI患者而言，开通梗死相关动脉每延误30分钟，患者1年内相对死亡风险将上升增加7.5%。对于急性心梗患者而言，“时间”的意义远重于“方法”的选择，尽可能在第一时间内通过再灌注治疗使冠状动脉微循环层面的心肌灌注血流得到恢复、挽救濒死的心肌组织、减少梗死面积延展，是STEMI患者的治疗关键要点。

对于由于各种原因不能在推荐时间内接受直接PCI治疗的患者而言，溶栓治疗对于早期开通IRA方面仍然发挥着重要作用，在临床实践中不能过分追求直接PCI的实施、忽视早期溶栓治疗的重要性，从而错过了挽救梗死心肌的最佳时间窗。

目前，已有包括LIPSIA-STEMI、TRANSFER-AMI、CARESS-in-AMI、EARLY-MYO、WEST及STREAM等一系列大型临床研究证实，早期溶栓结合PCI能够显著提高STEMI患者生存获益，且效果不劣于，甚至优于直接PCI。药物溶栓与冠脉介入相结合，有效集中了溶栓的“时间优势”和PCI的“效果优势”，能够改善患者预后。

适合我国国情的STEMI早期再灌注策略：药物溶栓结合介入治疗

这一系列研究的结果对于我国这种急性心肌梗死救治体系相对落后和不完善的发展中国家具有很大的启示意义。在目前各地广泛开展胸痛中心建设的环境下，开展直接PCI的同时，也必须对早期静脉内溶栓这一简便、有效并更适合我国基础医疗环境的再灌注治疗手段给予足够重视。

特别对于偏远、无介入中心的地区，以及预计无法在确诊后120分钟内进行PCI的STEMI患者，医疗人员确诊后要尽量避免无谓的时间延搁和畏责心理，在进行充分准确的评估后，坚决果断地在基层医院，甚至院外或急救车内尽快进行静脉溶栓治疗，随后再转运至导管室行冠脉造影或者PCI。这样做在治疗安全性和有效性上具有足够保证，并且更有利于患者整体远期预后效果。