为了传递系统性红斑狼疮/狼疮性肾炎（SLE/LN）规范化诊治理念，深入探讨狼疮性肾炎诊疗方案，2023年6月30日，由中国医学论坛报社主办，杭州中美华东制药有限公司支持的SLE/LN诊疗训练营，专家面对面（东部专场）在线上盛大召开。会议内容围绕3例SLE诊治的经典或疑难病例汇报，穿插专家大咖的精彩点评，同时在学员提问答疑环节聚焦SLE诊治的热点话题进行热烈讨论，获得了与会者一致好评。现将会议菁华整理成本文，以飨读者！

会议伊始由SLE/LN诊疗训练营（东部专场）主席之一浙江大学医学院附属第二医院吴华香教授致辞。吴华香教授提到作为星火计划子项目，SLE/LN诊疗训练营面向基层医生，开展线上专家讨论，通过青年医生介绍典型病例，多位专家共同探讨SLE/LN诊疗模式、方案选择，并安排专家为青年医师答疑解惑，新颖的形式以及专家的探讨能碰撞出不一样的火花，最后吴华香教授也预祝会议取得圆满成功！

女性患者，31岁，2015年因面部散在红斑伴发热就诊，确诊为SLE，予中药、激素治疗（具体不详）。2016年面部红斑加重，调整为激素联合羟氯喹（Hydroxychloroquine，HCQ）治疗（具体不详），患者症状改善后自行停药。2019年9月面部再发红斑伴发热，出现白细胞、血红蛋白下降，尿蛋白3+，肾功能异常，并在住院期间狼疮脑发作，给予激素甲泼尼龙琥珀酸钠500mg qd*3天，随后逐渐减量，改为醋酸泼尼松 4片bid，加用HCQ 200mg bid，辅以补钙、护胃，症状好转出院。2022年6月双下肢出现浮肿，泡沫尿增多，并再次出现血常规、尿蛋白、肾功能异常，合并肺动脉高压、心功能IV级，肾穿刺病理：IV型LN（AI=21,CI=4）。在外院予激素320mg qd*3d，后减量为40mg qd，免疫球蛋白15g ivgtt qd*3d，环磷酰胺（Cyclophosphamide ，CTX）0.4g 半个月一次调节免疫，用药后患者胸闷、腹胀、浮肿症状均未见明显改善。患者转至我院治疗，复查血常规提示 WBC 2.9×109/L、Hb 63g/L，尿常规提示尿蛋白2+、尿总蛋白/肌酐 35.23，生化提示TP 40.1g/l、ALB 18g/L、Cr 195umol/L，BNP 4140pg/ml，免疫常规提示补体C3 0.34g/L、补体C4 0.19g/L。超声心动图见右心腔、左心房增大，中-重度肺动脉高压（60mmHg），左室射血分数低值 (EF=50%)。胸部CT提示肺动脉干增宽，泌尿系超声提示慢性肾脏损害声像图。入院诊断：SLE、LN、肺动脉高压、贫血、心功能IV级（NYHA分级）。予醋酸泼尼松 30mg qd+西地那非 25mg bid+安立生坦 5mg qd+拜阿司匹林 100mg qd+呋塞米+螺内酯+复方磺胺甲恶唑 2片 bid+吗替麦考酚酯（Mycophenolate mofetil，MMF）0.5g bid，治疗期间出现口腔溃疡伴下唇黏膜多发白斑、破溃，将MMF改为他克莫司（Tacrolimus，TAC） 早2mg，晚1mg。在激素联合TAC的治疗下，患者病情缓解，贫血、肾功能（肌酐水平、尿蛋白/肌酐比值显著下降）与心功能明显改善，患者持续随访中。最后黄赛赛医师对于他克莫司在SLE与LN中应用的证据进行了复习，与大家共同回顾了TAC对于SLE/LN的多为疗效。

临床如何选择治疗方案，取决于患者实际情况，需要同时考虑其他系统受累程度，兼顾可能出现的不良反应。根据指南推荐，狼疮性肾炎合并肺动脉高压时，首先给予CTX，但患者治疗效果不满意，且本药安全性欠佳，予MMF治疗后，患者出现了不良反应，最后改为TAC治疗，疗效确切，提示他克莫司不仅对于LN有较好的疗效，对于改善SLE患者其他症状也能发挥出较好的效果。

近些年SLE患者预后已有明显改善，但仍有部分患者早期出现脏器损伤，如本例患者累及多个器官，是死亡高风险因素，临床医生遇到此类病例时，应积极治疗，降低死亡风险，改善预后。本例患者经历多种治疗方案后，才得到满意疗效。目前，临床上越来越多的患者对多种治疗效果反应欠佳，寻找适宜的治疗方案是对临床医生的挑战，同时也激励着临床医生多思考、勤总结，为改善患者预后而不断前进。从这个病例中可以看出，TAC作为新型的免疫抑制剂，作用机制全面，可以作为SLE患者治疗的选择。

患者，男性，2017年出现双手掌侧不规则红色斑块，查血常规示白细胞、血红蛋白、血小板下降，尿蛋白+，抗核抗体谱示ANA(1：320)，抗Sm抗体（+），抗dsDNA抗体（+），C3、C4降低，肾穿病理示Ⅴ型LN，予最大剂量甲泼尼龙片（Methylprednisolone，MP）48mg qd+CTX 0.8g静滴 2次治疗，症状明显缓解，之后规律复诊。2018年4月激素逐渐减量至8mg qd，未加用免疫抑制剂。随后病情出现波动，2018年7月出现无明显诱因下出现尿泡沫多，复查尿蛋白2+，加用MMF 0.75g bid后病情仍未缓解，遂将MP剂量加至40mg qd。后患者于我院就诊，复查尿蛋白 1093mg/24h，尿微量白蛋白 855.98mg/g Cr，WBC: 2.7*10^9/L，C3：0.48g/L，诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、白细胞减少、血小板减少、慢性乙型病毒性肝炎。患者病情波动主要表现为反复尿蛋白阳性，考虑未规范使用免疫抑制剂所致，遂加用TAC，治疗方案改为MP 40mg qd+HCQ 0.2 bid+TAC 0.5mg bid+五酯胶囊+洛汀新。同时，患者既往慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，继续服用恩替卡韦1片 qd。随后患者病情稳定，激素逐渐减量。在持续随访中，患者因出现头痛、右眼底黄斑色素沉着，停用HCQ及洛汀新。2020年尝试多靶点治疗，加用MMF，同时降低激素剂量，予MP 6mg qd+MMF 0.25 bid+TAC 0.5mg bid+五酯胶囊+恩替卡韦，TAC血药谷浓度控制在6.9ng/mL，治疗过程中患者尿微量白蛋白持续下降，血沉、C反应蛋白均恢复正常，随访至今，病情控制良好。结合该例病例反复复发的特点，陈莫医师也对多靶点方案的适应场景进行了回顾，认为多靶点方案对于病情反复的患者尤为适用。

患者青年男性，慢性病程，急性加重，以双手红斑起病，病程中曾出现发热、光过敏、脱发、蛋白尿、白细胞、血小板减少，MP联合CTX治疗有效，后疾病复发表现为蛋白尿，此类复发在临床中十分常见。而本例诊疗方案规范，遵循指南，TAC药物浓度维持良好。另外丁慧华教授提到V型狼疮性肾炎是临床研究中被忽视的部分，单独研究较少，期待今后有更多临床研究，改善此类患者的治疗现状。

每位狼疮性肾炎患者对药物反应都有所不同，本例患者两次CTX治疗后出现临床缓解，对于临床缓解的患者，指南推荐维持治疗，防止复发。但患者并未遵医嘱，进而出现蛋白尿。当V型狼疮性肾炎患者出现大量蛋白尿时，选用TAC是治疗优选方案。同时，本例患者白细胞下降，TAC没有骨髓抑制作用，安全性良好，更加适用此类患者。

患者，39岁女性，2007年出现双眼浮肿、泡沫尿， C3、C4下降，dsDNA异常，蛋白尿，肾脏穿刺：V+IV型LN，外院予泼尼松 45mg联合TAC 5mg qd治疗4个月，尿蛋白明显下降，随后药物逐渐减量至泼尼松15mg联合TAC 2mg qd，并根据病情波动调整剂量。2010年因病情反复于我院就诊，予CTX 0.8g 治疗4个月，出现白细胞降低，改为泼尼松 20mg联合硫唑嘌呤(AZA) 150mg qd治疗，但白细胞反复降低。患者调整成为泼尼松15mg联合TAC 4mg qd治疗，持续随访8年。2021年患者再次于我院就诊，24UTP 0.39g，Cr 64umol/L三系正常，予泼尼松 10mg+TAC 3mg qd（根据血药浓度调整剂量）+贝利尤单抗(belimumab，BLM) 480mg 每月1次，病情控制良好，药物剂量逐渐减少。郭茹茹医师从该病例出发，对于SLE患者的个体化治疗进行了思考，提出未来基于生物标志物的药物选择策略可能是研究方向。

本例诊断明确，激素联合TAC治疗后，尿蛋白明显下降，但患者并未达到临床缓解，病情反复。当临床出现这种情况时，应首先评估患者是否遵医嘱服药，其次评估治疗方案、药物剂量是否遵照指南，排除上述问题后可考虑为顽固性肾炎。根据中国狼疮肾炎诊断和治疗指南，顽固性肾炎可采用多靶点治疗方案（MMF+TAC），约78%的患者可获得完全缓解或部分缓解。[1]本例病例在TAC的基础上，未加用MMF，而选择加用BLM，采用作用机制不同的两种药物联合使用，也控制了患者病情，提示TAC为基础的其他多靶点方案也可能成为未来难治性LN的治疗选择。

TAC最早用于移植外科的治疗，从2005年开始用于风湿免疫疾病，临床对顽固性V型LN合并大量尿蛋白患者，也可使用MMF联合TAC治疗。在生物制剂应用于临床后，免疫抑制剂联合生物制剂成为SLE患者的新选择。目前此类方案病例数较少，临床效果和专业性仍待验证，临床还需更多病例积累，希望可以通过更多的临床研究深入了解新的联合方案，为顽固性狼疮性肾炎患者带来更多选择。

鲍春德教授高度评价了本次会议，他指出本次会议内容聚焦狼疮性肾炎，由病例分享延伸到讨论及未来展望，全面而深入地探讨了狼疮性肾炎相关话题，相信本次会议一定能让参会专家和听众对狼疮性肾炎的规范治疗有很大的收获。鲍教授还提到，狼疮性肾炎治疗的几个关键因素，即肾穿刺、药物选择的重要性，标准治疗方案推荐：激素联合免疫抑制剂，免疫抑制剂一线选择CTX、MMF，升级方案推荐联合免疫抑制剂治疗。希望，未来有更多的此类活动，推进我国风湿免疫学科的学术发展。