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从2例典型病例探寻复杂高危高血压患者的诊疗策略

2025-01-22作者：Bella资讯

病例一

【病例作者】

戴世波医师

宁波市镇海区人民医院

内分泌科，内分泌专业主治医师
宁波市医学会内分泌学分会疑难少见病学组成员
镇海区糖尿病防治指导中心专家组成员
镇海区大内科质控中心专家组成员
镇海区健康素养讲师团成员
擅长各类糖尿病及并发症、甲状腺疾病、痛风及高尿酸血症、血脂代谢紊乱、肥胖症等内分泌代谢性疾病的诊治，具有丰富的专科诊治经验及全科临床思维。

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病例点评

【点评专家】

王海玲 教授

宁波市镇海区人民医院

心血管内科副主任医师，宁波大学讲师，毕业于郑州大学医学院

宁波医学会起搏与电生理分会青年委员

中国中药协会心血管药物研究专业委员会委员

参与区级课题多项，发表高血压病、心律失常等药物治疗相关论文数篇。

从事心血管内科工作10余年，曾在上海复旦大学附属中山医院心血管内科进修学习，对心内科常见病如高血压、冠心病、心肌病、心力衰竭、心律失常等疾病的诊治有着丰富的经验，尤其擅长难治性高血压，难治性心力衰竭的治疗。

该病例由内分泌科医生提供，其诊治思路清晰且合理，作为心血管内科医生，对此表示认同。患者为高血压合并肥胖的老年人，首选培哚普利加吲哒帕胺进行治疗。这一方案不仅能够强效降压，改善容量负荷，还对远期心脑肾具有保护作用。对于老年患者而言，培哚普利吲哒帕胺复方制剂是推荐的治疗选择，其依从性较高。在该病例中，患者出现水肿后，改用培哚普利吲哒帕胺复方制剂，取得了良好的治疗效果。

此外，患者检查结果显示左房增大，这是长期病程患者中较为常见的现象。而培哚普利足剂量使用已被大量证据证实可以改善左室肥厚。患者还存在血脂异常，因此在选择药物时，需更加注重对心血管的保护。培哚普利能够激活RASS，保护内皮，临床上对于此类患者，推荐使用此类药物。

在临床实践中，对于老年高血压患者，尤其是合并肥胖或血脂异常等其他基础性疾病的情况，治疗方案的选择至关重要。高血压是一种慢性疾病，其治疗目标不仅仅是单纯地降低血压，更重要的是要减少心脑血管事件的发生，保护靶器官功能。培哚普利吲哒帕胺复方制剂在这一方面表现出色，它结合了培哚普利的血管紧张素转换酶抑制作用和吲哒帕胺的利尿降压作用，协同发挥降压效果，同时对糖脂代谢无不良影响，有利于改善患者的代谢状况。

从循证医学的角度来看，培哚普利吲哒帕胺复方制剂在多项临床研究中均显示出良好的疗效和安全性。它能够显著降低血压，减少心血管事件的发生率，提高患者的生活质量。此外，该复方制剂的服用方便，每日一次，有助于提高患者的治疗依从性，这对于长期治疗的高血压患者来说尤为重要。

综上所述，对于长病程老年高血压患者，若合并肥胖或血脂异常等其他基础性疾病，根据相关指南，首选培哚普利吲哒帕胺进行治疗，可实现降压及其他多方面的获益。该病例的诊治过程专业且规范，具有较高的参考价值，值得临床医生关注与学习。在今后的临床工作中，我们应继续关注此类患者的治疗效果，不断优化治疗方案，以更好地服务于患者，提高高血压的整体治疗水平。

【点评专家】

杨银芬教授

宁波市镇海区人民医院

主任医师
宁波市镇海区人民医院医疗集团总院内分泌科主任
浙江省医学会营养与代谢学分会委员
宁波市内分泌学会委员
宁波市康复医学会内分泌康复专业委员会委员
宁波市镇海区糖尿病防治临床指导中心办公室主任
宁波市镇海区扶植学科（甲乳病学）后备学科带头
宁波市医疗鉴定专家
从事临床工作近30余年，曾赴上海华山医院进修及黔西南扶贫支医，主攻糖尿病及并发症，糖尿病合并高血压，冠心病及甲状腺，痛风，血脂紊乱，骨质疏松，肥胖相关疾病等的诊治。获美国世健会糖尿病专职教员资格。

该患者为74岁高血压患者，除血压异常外，血脂、尿酸亦不正常，且合并肥胖。肥胖患者容量负荷较重，对于此类高血压合并肥胖患者，通常考虑加用利尿剂。在内分泌科，首选噻嗪样利尿剂而非噻嗪型，因其在远期获益及代谢影响方面更具优势，主要目的是改善患者容量负荷。

患者基础疾病多，存在心肾等靶器官损害。在降压药物选择上，需兼顾有效降压与保护心脑肾等靶器官，且要求有循证支持，以实现临床治疗事半功倍的效果。本病例中，患者最初使用厄贝沙坦，但根据指南推荐，应优先选用ACEI类药物。住院期间患者出现水肿，考虑到可能是药物引起，且患者使用了氨氯地平，故调整降压策略，换用培哚普利加吲哒帕胺。这一方案既能有效降压，又能消除水肿，改善容量负荷。换药后第二次随访结果显示，患者血压控制达标，水肿现象消失。

此外，患者存在斑块，故处方阿托伐他汀20mg，使用后血脂水平控制达标。

综上所述，对于老年高血压患者，尤其是合并肥胖或有靶器官损害的患者，临床使用降压药物时，应综合考虑远期获益、代谢影响、心脑肾保护以及循证支持，优先选用依从性更高的单片复方降压药物。依据高血压防治指南，对于上述患者，首选单片复方降压药物培哚普利吲哒帕胺，可有效帮助患者尽早达标获益。

病例二

【病例作者】

黄超医师

杭州滨江区长河街道社区卫生服务中心

副主任医师，毕业于浙江中医药大学，硕士学位，以第一作者发表论文2篇。
从事临床工作10年，曾在浙江省人民医院及浙江省中医院进修，擅长诊治临床常见病、多发病。

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【点评专家】

费燕红教授

杭州上城区紫阳街道社区卫生服务中心

副主任医师，从事基层临床工作30年，擅长包括冠心病，高血压等各种社区常见慢病管理和诊治。

该病例由社区医院提供，充分展现了社区医院在慢病管理方面的专业性。病例中对患者的基本情况，包括既往史、个人史、现病史、家族史、生活史等均有详细记录，使我们能够清晰了解到患者年龄大于60岁，有饮酒史，有房颤病史，家族中母亲和兄妹均有高血压史等重要信息，从而判定患者属于高血压合并多种危险因素的患者。

病例的诊断思路清晰严谨，充分体现了基层社区医院全科医生扎实的诊疗能力。首先，病例总结了患者的关键信息，为后续分析提供了坚实基础。接着，依据指南中高血压危险评估的临床路径，对患者进行科学评估，初步诊断为二级高血压合并房颤等多种症状，并进行了鉴别诊断，这在基层诊疗中尤为难能可贵。

在制定治疗方案前，病例深入分析了血压波动的主要原因，进一步明确了患者的高危因素。依据中国高血压患者专家共识，为患者开具了改善生活方式的处方，包括合理膳食、运动、禁烟限酒、低盐饮食等，并处方培哚普利吲达帕胺进行血压管理。随访数据显示，患者血压在第一周到第四周明显降低，并在4周后控制在136/86mmHg的理想水平，充分证明了治疗方案的有效性。

总体而言，该病例逻辑严密、条理清晰，诊疗过程严格遵循指南推荐，最终成功将患者血压控制在理想范围，是一个极具示范意义的优秀病例。它不仅展示了社区医院在慢病管理中的专业水平，还强调了医生在诊疗过程中应关注患者整体情况而非单纯疾病本身，正如病例幻灯最后一页所述：“医生看的不是病，而是患者”，这一理念值得每一位医务工作者铭记并践行。

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