患者临床若无明显原因出现短暂的发作性头晕，存在晕厥前期或晕厥病史或既往伴有心脏基础疾病，则需要注意心源性头晕/眩晕可能，可进一步评估患者相关情况，通常进行心脏听诊了解有无杂音，心电图检查了解有无心律失常及心脏彩超等检查评估患者心功能状态，有助于明确诊断。

眩晕主观感觉评估又称为视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）、直观类比标度法。即用1个刻有0～10刻度的尺子（纸板），询问患者眩晕、震动幻视、不稳感，从0至10不同程度的主观感觉。此方法简单、快速、精确、易操作，可以用来评估眩晕对患者的影响及治疗前后效果。Toupet等也用VAS进行评估良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）患者头晕/眩晕程度及复位效果，显示其临床应用效果较佳。

神经系统检查在眩晕诊断中是非常重要的，有助于医师寻找到中枢受损的证据，应按步骤和系统地进行检查。通常包括一般情况（主要是高级皮层功能的评价）、脑神经、感觉、运动、反射和自主神经系统6部分的检查。在进行检查时，除了注意患者的肢体无力、麻木等体征，尤其要注意一些相对隐匿的体征，如高级皮层功能受损诸如精神异常及突然的记忆力障碍、视野缺失、共济失调等，将有助于医师定位诊断。值得注意的是，神经科的眩晕患者以老年人居多，常伴不稳感、伴发动脉硬化危险因素、变性病及精神心理等因素交错在一起，需要临床医师能够仔细、准确地去寻找眩晕发生最为相关的临床证据。

听力损失的评价极有助于对外周前庭受损的定位（小脑前下动脉梗死例外）。检查方法：避开患者视线，双手指在患者耳边搓动，两侧声音大小可不一致，看患者是否能鉴别哪一侧声音大。也可以应用128 Hz/256 Hz音叉，通过振动产生的声音进行Weber试验和Rinne试验检查。传导性耳聋时，Rinne试验骨导＞气导，Weber试验患侧较响；感音性耳聋时，虽Rinne试验气导＞骨导，但时间均缩短，Weber试验健侧较响。临床中，因为许多老年患者通常不同程度地伴有听力受损，给眩晕的中枢定位带来干扰，要注意结合病史、神经系统查体及前庭功能等检查进行综合评价，常可以为医师的诊断提供可靠的线索。亦有部分患者因为听力损失较轻而仅主诉眩晕症状，注意可进一步完善电测听评价，以协助寻找外周前庭受损的证据，有时候，电测听的动态监测、评价，极有助于对眩晕患者的外周前庭受损定位、定性诊断。

头脉冲试验（head impulse test，HIT）又称为甩头试验（head thrust test，HTT）。HIT是进行高频检测前庭直接眼反射通路（vestibulo-ocular reflex，VOR）受损的方法，与视动跟踪反射间在高频旋转时无重叠，不存在视觉抑制作用。具体操作：要求患者注视眼前的一个靶点（或检查者的鼻子），患者事先对头部转动方向是不可预知的。然后操作者快速地以频率2 Hz向左或向右水平方向移动患者的头，振幅为10°～20°，如果前庭眼反射正常，眼球将以相同的振幅向头动相反方向代偿性移动，以使得眼球稳定地固视靶点。若出现矫正性扫视，提示患者VOR增益减弱，表明周围前庭功能受损，若水平转动之后出现垂直扫视则提示中枢疾病可能。临床中若HIT阴性，是不能完全除外外周前庭受损可能，因为常与操作者方法不当有关，也可能与外周前庭受损较轻有关，可进一步联合双温试验、踏步试验综合评估患者外周前庭功能是否受损。值得注意的是，最近报道床旁9%～39%HIT检查为阳性结果的是小脑和脑干卒中患者。

摇头眼震（head shaking nystagmus，HSN）检查是评价患者双侧前庭功能的对称性及中枢速度储存机制的完整性。HSN检查可以是被动的也可以主动（即检查者进行被动摇头或患者自己主动摇头），患者头前倾接近30°，使水平半规管在刺激平面，然后在水平方向上以2 Hz的频率摇动15 s，振幅接近20°。摇头停止后，嘱患者立刻睁大眼睛直视前方，观察有无眼震发生。摇头的主要目的是把潜在前庭张力不平衡诱发出来，如果存在潜在的两侧外周前庭张力不平衡或中枢的速度储存机制受损，可观察到摇头后水平眼震或错位眼震。由此可见，摇头眼震既可以来自周围前庭疾病，也可以来自中枢疾病。在单侧周围前庭疾病，急性期HSN朝向健侧，大约1周后常可逆转朝向损伤侧。双侧前庭病变时，如果两侧为均衡性损害，没有张力不平衡或非对称性存在，则不会出现摇头眼震。Angeli等研究发现，摇头眼震对单侧前庭病变的敏感性达31%，特异性为96%。一般来说，中枢性摇头眼震的形式多种多样，包括轻度摇头诱发出强烈的摇头眼震，而这种强烈的眼震通常不伴有双温试验异常，常出现错位型眼震（垂直或者扭转眼震），脑干梗死患者HSN可表现为多种形式，Huh等对小脑梗死的患者HSN进行分析，发现大部分单侧小脑梗死患者HSN水平成分朝向损伤侧，也有朝向健侧。仔细评估HSN的形式有助于定位诊断。

眩晕患者常常伴有姿势、步态的失衡、偏斜，可为潜在的前庭功能损伤提供重要的线索。需要注意的是，造成步态异常和躯体平衡障碍的因素很多，需要同时对患者的心理因素、神经系统的肌力、肌张力、共济、步基、腱反射、深感觉、病理反射等进行检查，进行综合分析。

要求患者双脚并拢站立，睁开双眼，然后闭上眼睛去除视觉的校正作用。若睁眼时可以，闭眼时不能保持平衡，提示患者本体感觉（深感觉）受损、单侧前庭疾病或者严重的双侧前庭疾病。若在睁、闭眼时都不能保持平衡，提示小脑功能障碍；患者如果Romberg试验不能确定，可以进一步行加强Romberg试验，要求患者脚尖对脚后跟站立再闭眼，单侧前庭神经受损、Wallenberg综合征、小脑功能障碍的患者可出现偏向损伤侧，BPPV、双侧前庭功能障碍和伴有下跳或上跳眼震的患者可出现左右摇摆。

原地踏步试验是对前庭-脊髓通路（vestibulo-spinal reflex，VSR）受损的评价，有助于前庭外周病变的诊断，该方法是通过扰乱本体感觉的代偿机制来检测前庭功能损伤。检查者要求患者在固定的一个位置，双臂伸展，闭上眼睛，原地踏步30～50步，大多数单侧前庭损伤的患者通常会逐渐转向损伤侧＞45°或侧移＞1 m为异常。亦可见前庭功能受损急性期患者踏步偏向健侧，可能是中枢代偿的结果。注意，该试验评价单侧前庭病变存在一定的假阳性率及假阴性率，判定需要结合病史、HIT及温度试验等其他相关检查。

需要鉴别的是中枢性发作性位置性眩晕（central paroxysmal positional vertigo，CPPV）的眼震，CPPV患者改变体位时眼震方向是不符合半规管与眼外肌生理性关联，常为纯垂直性眼震、纯旋转性眼震，通常与眩晕症状不同步，疲劳性差，多见于四脑室背部外侧、小脑背侧蚓部及小脑小结叶和舌叶。

是确定后或上半规管BPPV的常用方法。检查时，患者坐于检查床上，检查者位于患者身旁，双手把持其头部向右或向左转45°，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，之后头向后悬垂于床外30°，若患耳向地时诱发出垂直成分向眼球上极，扭转成分向地的垂直扭转性眼震，回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为垂直半规管BPPV；垂直半规管管结石症眼震持续时间＜1 min，垂直半规管嵴帽结石症眼震持续时间≥1 min。若患耳向地时诱发出以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转，则诊断为上半规管BPPV；上半规管管结石症眼震持续时间＜1 min，上半规管嵴帽结石症眼震持续时间≥1 min。临床上，垂直半规管BPPV非常常见，上半规管BPPV非常罕见，其原因可能与患者的起卧位的过程使上半规管的耳石极易于自行回到椭圆囊中去有关。

滚转试验（roll maneuver）是确定水平半规管BPPV的最常用方法。患者取平卧位，头部及身体向左侧做90°桶状滚动，然后回到平卧位，头部及身体向右侧做90°桶状滚动，再回到平卧。双侧变位检查中均可诱发出向地性（geotropic）或背地性（ageotropic）水平眼震（常带有旋转性的混合型眼震，而不是纯粹的水平眼震）。向地性眼震多提示为管结石（canalithesis）类型，较多见；而对于背地性眼震，多为嵴帽（cupulolythiasis）类型，亦不少见，诱发眼震持续时间多＞1 min。值得注意的是，有时候根据眼震的方向、程度进行判断侧别不一定可靠（尤其在不典型的、非早期的BPPV），需要进一步评价患者的前庭、听力学来协助判断患侧的定位。

本文转自：神经内科及重症医学文献学习