武汉协和医院  张敏

【病史】

患者一般情况： 患者男性 ，73岁

主诉：头晕头痛7天，加重伴胸闷1天

现病史：患者7日前无明显诱因出现头晕头痛症状，症状持续不能缓解，无心悸、胸痛、胸闷、黑朦、晕厥、呼吸困难，患者随后立即至武汉市第十三医院就诊，测量血压为220/100mmHg，诊断考虑 高血压病，给予降压等对症支持治疗后好转。1日前，患者头晕头痛加重，伴胸闷，位于心前区，自觉为闷胀感，持续十余秒钟后自行缓解，当地医院检查发现TNI升高，遂来我院就诊，急诊科以“急性冠脉综合症”收住入院

与疾病相关的既往史：高血压病史10余年，最高血压达220/100mmHg，平时自服硝苯地平缓释片降压，血压控制不详；慢性肾功能不全病史4余年；2型糖尿病病史十余年，平时自行皮下注射胰岛素治疗，自诉血糖控制尚可

【入院时情况及体格检查】

查体：体温：36.6℃，呼吸频率： 20bpm，血压：166/74mmHg，脉搏：89次/分

肺部体征：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音 

心脏体征：心界不大，心率89次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音

其它体征：神志清楚，步态正常，颈软，肝-颈静脉回流阴性；腹软，肝脾肋下未及；四肢未见异常，活动无受限，双下肢不肿,BMI =21(千克/平米)

【生化检查】

【影像学检查】

1.升主动脉增宽

【其他辅助检查】

2017-2-26 蔡甸区中医院：头颅CT平扫：

1.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；

2.脑萎缩；

3.C3/4,C4/5，C5/6椎间盘突出；

4.颈椎退行性改变 

2017-3-9武汉协和医院急诊科：肌酐278.1umol/L ，CK-MB11.7ng/ml，超敏肌钙蛋白I3589.3pg/ml，BNP827.5pg/ml

心电图:2017.03.09 18:40

心电图:2017.03.15 06:26

【诊断分析】

急性心肌梗死可根据肯定的心电图演变，血清酶升高，胸痛等临床症状进行诊断。

1.病史 典型的临床症状：出现严重而持久的胸闷胸痛

2.心电图改变

3.血清酶：CK-MB11.7ng/ml，超敏肌钙蛋白I3589.3pg/ml，

【治疗方案（入院时）】

完善血、尿常规、肝肾功能、心脏彩超等检查；给予降压，抗血小板聚集，稳定斑块，护胃等对症支持治疗 。

患者老年男性、体重偏低、肾功能异常、贫血，出血风险高；目前心脏射血分数尚可，不建议患者行CAG+PCI术，权衡后建议患者行药物保守治疗。

【治疗后一般情况及辅助检查】

患者精神可，头昏及胸闷不适缓解。心电监护示：血压144/75mmHg、心率80次/分、血氧饱和度95%。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心音正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢不肿，BNP:654.4pg/ml

监测空腹及三餐后2小时血糖，定期内分泌科随访就诊。心内科定期随诊，不适随诊

【调整治疗方案（出院时）】

1、低盐低脂饮食，注意休息，预防感冒，避免劳累及情绪激动；监测血压、心率，定期复查血常规、肝肾功能电解质、血脂血糖，心电图、心脏彩超。

2、院外继续服药（见下表）

【后续治疗方案】

1、低盐低脂饮食，注意休息，预防感冒，避免劳累及情绪激动；监测血压、心率，定期复查血常规、肝肾功能电解质、血脂血糖，心电图、心脏彩超。

2、院外继续服药（见下表）

【诊断及治疗方案解析】

冠心病 三支病变 急性非ST段抬高型心肌梗死 PCI术后 Killip II级

急性心力衰竭

高血压病3级 极高危 高血压性心脏病

2型糖尿病  糖尿病肾病 慢性肾功能不全 CKD 4b期

腔隙性脑梗塞

【病史（再次入院）】

入院时间：2017.3.17  23:02:42     

主诉：胸闷10天，加重伴气促4小时余 •现病史：患者今日上午好转出院，中午患者午餐后争吵情绪激动，随后感胸闷，气促，且持续不能缓解。

再次入院

【入院时情况及体格检查】

查体：体温：36.6℃，呼吸频率： 20bpm，血压：145/92mmHg，脉搏：78次/分

肺部体征：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿性啰音 

心脏体征：心相对浊音界向左侧扩大，心率78次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音

其它体征：神志清楚，步态正常，颈软，肝-颈静脉回流阴性；腹软，肝脾肋下未及；四肢未见异常，活动无受限，双下肢不肿

【生化检查】

【其他辅助检查】

心电图:2017.03.17  23:26

心电图:2017.03.20 10:49

心电图:2017.03.21 16:46

心电图:2017.03.24 12:46

【其他辅助检查】

诊断意见：

1.右肾未见明显显影，提示：几乎无血流灌注及肾小球滤过功能

2.左肾血流灌注偏低，肾小球滤过功能受损，左肾GFR约为20.4ml/min：左肾排泄迟缓

【诊断分析】

【治疗方案】

治疗上给予加强抗栓、抗凝、调脂、降糖、护胃、改善循环、扩管及对症治疗。密切关注病情变化。

【调整治疗方案(冠脉造影检查)】

【调整治疗方案(PCI术)】

【辅助检查--心血管病介入诊疗报告：2017.03.24】

1.前降支近中段局限性狭窄，程度约95%

2.回旋支近段狭窄，程度约90%

3.右冠近段-第二屈膝部弥漫性病变，程度约30-50%；官腔于远段闭塞。左冠发出c侧支-右冠，血流缓慢，对比剂充盈不佳

4.后降支开口高度狭窄

行前降支PCI术

【影像学检查】

超声心动图提示：

1.PCI术后，左室下壁基底运动减弱

2.左室收缩功能正常范围 舒张功能减低

3.二尖瓣轻度关闭不全

4.主动脉瓣轻度关闭不全

5.升主动脉瓣轻度关闭不全

6.升主动脉增宽

7.左房增大

8.室间隔增厚

【肾功能指标变化图】

【生化检查（出院时）】

【出院诊断及出院时情况】

出院诊断

1.冠心病 三支病变 急性非ST段抬高型心肌梗死 PCI术后 Killip II级

2.急性心力衰竭

3.高血压病3级 极高危 高血压性心脏病

4.2型糖尿病  糖尿病肾病 慢性肾功能不全 CKD 4b期 

5.腔隙性脑梗塞

出院时情况：血压135/60mmHg，神志清楚，心音正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，双下肺未闻及干湿性啰音    

【后续治疗方案】

【诊断及治疗方案解析】

病例特点总结、经验分享：

1.ACS患者合并肾功能不全、贫血等，冠脉病变弥漫，往往伴有钙化，完全血运重建支架数多，支架内再狭窄比例高，远期预后欠佳，PCI术中及术后出血风险高，仔细权衡PCI的利弊。

2.不完全血运重建，PCI术后强化的药物治疗非常关键（抗栓、调脂、减少心脏耗氧、抑制心脏重构、预防恶性心律失常等）。 

3.交感过度兴奋增加心肌耗氧、促发恶性心律失常、加速心脏重构；β受体阻滞剂抑制交感过度激活，可抑制上述严重事件；冠心病患者根据患者心率、血压、心功能情况，应早期足量使用β阻剂，能起到缩小心肌梗死面积，降低患者近、远期死亡率，最终改善远期预后。  

4.根据指南，对于NSTEMI患者，做到静息心率达标：50-60bpm，应在病人无禁忌症情况下，达到患者的最大耐受剂量 。  

5.不断评估患者病情调整β受体阻滞剂的使用，争取大获益，规避风险。