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患者一般情况
就诊日期： 2019-09-04
性别： 男
年龄： 63
主诉/现病史：
左髋关节疼痛1年加剧3月
合并症：无
检查与评估
BP： 115/80
骨科专科检查：
左髋关节外侧长约15cm手术瘢痕，左髋局部压痛（+），轴向叩击痛（+），左下肢较对侧短缩约4cm。
血象正常，轻度贫血。
CRP： 44.84mg/L, ESR： 67MM/h。
各项肿瘤标记物（-）。
胸片及ECG正常。
内脏各项B超检查结果正常。
关节腔穿刺，未穿出关节液
影像学检查：
名称： MR
检查日期： 2019-09-06 09:00
图像结果：
结果描述：
左侧髋关节置换术后假体周围感染
实验室检查：无
疼痛评估：
一般评估：
左髋关节疼痛1年加剧3月，疼痛评分6分。
生活质量评估：
无法正常行走，睡眠。
既往治疗情况：
20年前左股骨颈骨折，外院行人工股骨头置换术，7年前再次因外伤致股骨骨折，再次行全髋关节置换术，近一年出现左髋关节疼痛，近3月加剧，外院诊断为 “左髋关节假体松动”治疗，疗效不佳，入院治疗。
诊断
髋关节置换术后假体周围松动
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
口服非甾体，术前辅助以丁丙诺啡透皮贴剂（5mg）一贴
其他疼痛管理方案：
手术中见股骨髓腔中存在大量炎性肉芽组织，术中冰冻切片无法排除感染可能，故先行旷置术，再行翻修术。
疗效评估
改善情况：
患者疼痛明显缓解。
随访：
随访日期： 2019-10-01 12:00
内容及结果：
患者诉可正常行走，现已基本无痛。
病例小结
患者左髋关节疼痛1年加剧3月，严重影响日常活动和生活质量，以往经过口服一些非甾体抗炎药，外用膏药及针灸理疗等处理，疼痛均不能有效得以控制。入院后为达到良好的止痛效果，在保守治疗阶段选用WHO三阶梯指导原则，对于中重度疼痛患者可选用非甾体抗炎药联合弱阿片类药物进行治疗。于是，处方丁丙诺啡透皮贴和依托考昔联合镇痛。患者诉诸镇痛效果良好，可正常活动。起到了良好的镇痛效果
专家点评
评审人信息：
王海涛 郑州大学第一附属医院
是否是优秀病例 是
点评内容：
该病例病史完善，骨科专科检查详细充分，诊断到位。疼痛评估、生活质量评估合理。选择非甾体+丁丙诺啡透皮贴剂联合镇痛，符合WHO三阶梯指导原则，疼痛方案十分规范。预后患者疼痛缓解，能正常活动。整体来说，诊断明确，评估合理，用药规范，因此推荐为优秀病例。
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