阜外华中心血管病医院  赵秋平

【病史】

张××，63岁，男性

以“间断头晕、头痛2年”为主诉于2017-09-21入住我院

患者2年前出现头晕、头痛，伴视物模糊、乏力，就近医院测血压190/110mmHg，血钾2.9mmol/L，给予硝苯地平缓释片、螺内酯片、氯化钾缓释片，血压控制欠佳，血钾偏低。

既往史：颈部淋巴结核2月，行HRZE抗结核治疗；糖尿病病史1月，饮食控制，血糖控制尚可。

个人史：无吸烟史，少量饮酒史。

家族史：家族无高血压病史。

【入院情况】

入院时生命体征：体温36.7℃，脉搏89次/分，呼吸18次/分，血压170/92mmHg

心肺查体无明显异常。

实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、血脂、血常规、甲状腺功能、皮质醇节律无异常。

CT：右侧肾上腺主干及左侧肾上腺外侧肢小结节样增粗。

【药物治疗】

维拉帕米缓释片 0.12g bid  po

特拉唑嗪片         2mg  qn  po

氯化钾缓释片         1g  tid  po

美托洛尔缓释片 47.5mg   qd   po

氨氯地平片           5mg   qd   po

ARR（立位）：113.5(ng/dl)/[（ng/ml）/h]          2017-10-22

【盐水负荷试验】 

【初步诊断】

1.原发性醛固酮增多症

2.继发性高血压 高血压3级

3.2型糖尿病

【药物治疗】

厄贝沙坦片         0.15g   qd   po

氨氯地平片           5mg   qd   po

美托洛尔缓释片 47.5mg   qd   po

螺内酯片            20mg    qd   po

氯化钾缓释片           1g    tid   po

患者出院后2个月血压控制可，心率偏快，血钾仍偏低，自行调药后心率血压不能达标，血钾仍偏低，4个月后至我院门诊再次给予维拉帕米缓释片、特拉唑嗪片药物洗脱，2018-03-05再次入住我院。入院时血压160/90mmHg,心率76次/分。

【2018-03-19行肾上腺静脉取血（AVS）】

SI:单侧肾上腺静脉血皮质醇与外周静脉血皮质醇的比值，是衡量插管是否成功的标准

LI:双侧标化的肾上腺静脉醛固酮（肾上腺静脉醛固酮／相应侧皮质醇浓度）的比值，是用来衡量单侧肾上腺是否过度分泌的标准

【诊断】

1.原发性醛固酮增多症 

  醛固酮腺瘤（左侧优势分泌）

2.继发性高血压 高血压3级

3.2型糖尿病

【术前准备】

1.纠正低钾血症，保证血钾＞4mmol/L；

2.利尿剂、阿米洛利、甘草制剂停用4周以上，ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂停用2周以上；

3.晨起空腹，平卧位大于2小时。

4.减少应激:避免情绪波动、疼痛刺激，术前及术中安抚患者，必要时可使用镇静药。

经股静脉或肘前静脉入路；

选择合适的导管先后或同时抽取左右肾上腺静脉血及下腔静脉血。

【有3种AVS方案】

1.不兴奋的连续或同时双侧AVS

2.连续或同时双侧AVS，继之予250μg ACTH推注兴奋，取的基础样本及激发后样本

3.ACTH持续输注（插管前30min ACTH 50μg/h开始输注，持续整个过程），连续双侧AVS。

【术后药物治疗】

维拉帕米缓释片 0.24g  bid po

特拉唑嗪片         2mg  bid po

氯化钾缓释片         1g  tid po

枸橼酸钾颗粒     1.45g  tid po

美托洛尔缓释片    95mg  QD

【一个月后随访药物治疗】

维拉帕米缓释片 0.24g  bid po

特拉唑嗪片         2mg  bid po

氯化钾缓释片         1g  tid po

枸橼酸钾颗粒     1.45g  tid po

美托洛尔缓释片    142.5mg  QD

厄贝沙坦片         0.15g   qd   po

病人血压控制在130/86mmHg左右，心率仍在75次，增加美托洛尔缓释片一片控制心率。