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概述
军团菌病1976年首次在美国费城退伍军人年会期间暴发，从尸检组织中分离出病原体并将其命名为军团菌。自此世界各地均有该病暴发流行的报道。
病因学
军团菌是一种需氧革兰阴性杆菌，广泛分布于温暖潮湿的环境，在天然水源、人工冷水、热水系统以及湿润的土壤中均可生长繁殖，且目前所发现的所有种类军团菌均可寄生于水生原生动物中，人类因吸入被污染的气溶胶而被感染。目前发现军团菌有58种及3个亚种，约30种可导致人类感染，主要感染下呼吸道。
90%的病例是由嗜肺军团菌(Lp)引起的。Lp可分为15个血清型，美国及欧洲最常见的致病血清型是1型(Lp1)，占总体病例的80%，而澳大利亚、新西兰的军团菌病中，Lp1所导致的仅占50% 。
我国目前缺乏军团菌的大样本流行病学数据。
军团菌肺炎进展迅速，病死率高，2011~2015年欧洲收集29国上报28188例确诊军团菌病例，病死率为9.3%。
流行病学
世界五大洲均有本病报告及暴发流行。
夏秋季为军团菌流行高峰季节，散发病例全年均有发生。
男/女发病比例2:1。
传染途径主要有：气雾/气溶胶呼吸道传播。
误吸含Lp的水。
临床表现
军团菌肺炎潜伏期2~10天。
临床表现多样化：典型患者亚急性发病（体温高达39度以上，呈弛张热），畏寒、寒战、厌食、乏力、肌肉疼痛，并有肺部及肺外表现。
肺部表现
咳嗽：非刺激性，伴少量非脓性痰，有时呈阵发性咳嗽。
胸痛：呈胸膜样胸痛。
咯血：多为痰中带血。
呼吸困难：发生率36%~94%，一般不严重。
肺外表现
神经系统：发生率50%，意识模糊，严重额部疼痛、嗜睡，定向障碍，偶见言语障碍，谵妄，精神错乱及步态失常。
消化系统：25%有恶心、呕吐，30%有稀便或腹泻，肝功能异常。
心脏、血液系统：偶可见心内膜炎，心肌炎、心包炎、白血病、血小板减少。
实验室检查
特异性检查：
1、血清抗体检查：IgM抗体在感染后1周左右出现，而IgG在2周开始升高，1个月左右达高峰。
2、我国目前广泛应用军团菌血清抗体检测，需要急性期及恢复期双份血清标本呈4倍或4倍以上变化时存在诊断学意义。
3、尿抗原检测UAT：多数患者在感染后2~3 d尿抗原检测即可为阳性，在治疗后2 ~3个月转阴。
4、PCR(RT-PCR) ：这种检测手段并不局限于Lp1型军团菌，理论上可检测所有种类的军团菌。全自动核酸扩增试验（NAAT）通常需要下呼吸道样本，胸腔积液、肺活检组织及非呼吸道标本如血清尿液甚至关节液也可进行检测，但一般认为支气管肺泡灌洗液（BALE）是进行PCR的最佳样本。
5、Lp培养：标本取自痰、血液、胸腔积液、肺活检组织等标本，培养1周。
非特异性检查：
血液白细胞可轻度升高，可以伴有核左移，血沉升高。
转氨酶、脱氢酶、磷酸酶等酶学指标升高。
血钠、血磷降低，肾功能不同程度损害，蛋白尿、血尿。
影像学表现
主要表现为迅速进展的非对称性、边缘不清的肺实质浸润影、呈叶段分布，下叶多见，早期单侧多发，继而涉及两肺。
50%发展呈大叶性肺炎，合并胸腔积液，部分患者有肺空洞和肺脓肿，特别是免疫力低下或应用糖皮质激素患者。
肺部影像浸润性改变，数周或数月才完全吸收。
诊断
1、临床表现为发热、寒战、咳嗽、胸痛等症状。
2、X线胸片具有浸润性改变或伴胸腔积液。
3、呼吸道分泌物、痰液、血或胸腔积液培养有军团菌生长。
4、呼吸道分泌物荧光抗体Lp+。
5、血液间接荧光法检查相隔2~4周采集的两次标本IgG抗体滴度升高4倍，或IgG抗体滴度持续≥1:128。
6、尿Lp1抗原测定阳性。
1~2项加3~6任何一项即可确诊军团菌肺炎。
Cunha 教授建议不要盲目地对所有的CAP患者进行军团菌检测，要在高度怀疑诊断军团菌肺炎基础上进行UAT或NAAT等检测并且同时给予针对军团菌的抗感染药物治疗。Cunha教授在1988年首先提出了 WUH评分系统，该评分系统根据实验室检查指标及临床表现对军团菌肺炎的临床诊断进行指导，并在2017年进行了更新，6项预测因子分别为：
（1）体温＞38.9℃（伴有相对缓脉）；
（2）血沉＞90 mm/h或C反应蛋白＞180 mg/L；
（3）铁蛋白高于正常2倍；
（4）低磷血症；
（5 ）磷酸激酶升高＞2倍；
（6）入院时镜下血尿。
如有超过其中3项，则高度怀疑军团菌肺炎。
鉴别诊断
1. 鹦鹉热衣原体肺炎：患者多有家禽、鸟类及野生动物接触史，肺部影像学表现为肺部浸润影，局灶性实变+磨玻璃影多见，细菌培养呈不同程度浸润，可分离出致病菌以进行鉴别。
2. 支原体肺炎：表现为不同程度的树丫征+磨玻璃影+支气管扩张，细菌培养可分离出致病菌以进行鉴别。
治疗
军团菌是一种胞内寄生菌。通过呼吸道进入人体后侵入巨噬细胞进行生长繁殖。因此，对军团菌有效的抗感染药物取决于抗军团菌活性及其在肺泡巨噬细胞中的浓度。
β-内酰胺类及氨基糖苷类药物因无法穿透细胞膜，对军团菌肺炎治疗效果很差。
我国及英国指南推荐危重症军团菌肺炎可应用喹诺酮联合大环内酯类或利福平进行治疗，但需要警惕喹诺酮与大环内酯类药物联用时可能出现的心脏电生理异常。
美国相关学者则建议在单药应用多西环素或呼吸喹诺酮类药物的基础上可联合应用复方新诺明或利福平。
而判断抗感染治疗有效的指征也不应该局限于传统的72 h退热，应将时间窗放宽至5~7 d。
近年来单药治疗军团菌肺炎的失败案例时有报道，这种情况的发生可能有以下几个原因：
(1)军团菌肺炎患者多重菌感染；
(2)军团菌导致肺纤维化改变；
(3)军团菌耐药性的产生。
军团菌感染的病理改变为急性纤维蛋白化脓性肺炎，呈小叶性分布，尽管及时进行了适合的抗感染治疗，但患者仍有可能出现吸收延迟伴发肺间改变影响氧合，最终导致呼吸衰竭死亡。
针对军团菌感染引起的吸收延迟，有病例报道在充分抗军团菌治疗的基础上，若患者因肺部病变纤维化、吸收延迟导致氧合改善欠佳，适当联合应用糖皮质激素可改善病灶吸收。
但在军团菌感染急性期，不建议应用激素治疗。
患者尽早进行病原学检测，早期诊断、恰当的抗军团菌治疗是提高治疗成功率、降低病死率的关键。
本文首发于影像学苑 作者 沂水县人民医院感染科 杨汝存
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