前言

冠心病的发病率近年明显提高，目前的治疗方法为药物治疗、冠脉介入治疗和冠脉搭桥手术3种。其中，药物治疗永远是基石，因为不论介入还是外科手术，术后不进行积极有效的抗血小板治疗，有可能会再次出现急性血栓形成、支架内再狭窄等心脏不良事件，为防止这种情况的发生，针对性的抗血小板治疗便显得尤为重要。此外，临床上会遇到不同疾病阶段的冠心病患者，抑或是在治疗过程中遇到其他意外状况（如需要紧急冠脉搭桥手术），对于这类患者的，往往需要个性化的抗血小板治疗方案。

一、慢性稳定型心绞痛

慢性稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧的临床综合征^[1]。

临床推荐^[2]：

（1）如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75-150mg/d。

（2）不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作替代治疗。

二、急性冠状动脉综合征（ACS）

1.不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）

是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征^[1]。尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义。

临床推荐^[2]：

（1）所有患者立即口服阿司匹林300mg，75-100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。

（2）使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。

（3）需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有：

①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；

②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。

（4）计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。

2.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

通常是由于在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。对于STEMI患者，无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。

临床推荐^[2][3]：

（1）立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。

（2）使用阿司匹林的基础上：

①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄>75岁），维持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300-600mg，维持量75mg/d，至少12个月；

②发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；

③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服氯吡格雷300mg负荷量，24h后口服300-600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；

④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。

（3）需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有：

①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；

②高危险或转运PCI患者。

（4）对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。

三、冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗

1.PCI后抗血小板治疗：双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法。

临床推荐^[2]：

（1）如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持。

（2）接受BMS(金属裸支架)置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES（药物洗脱支架）植入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。

（3）无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。

2.CABG后抗血小板治疗：对于CABG的患者，合理的抗血小板治疗可以预防移植血管再次堵塞，有效缓解患者预后，但同时也会增加出血风险，另外动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素决定了抗血小板治疗的不同。

临床推荐^[2][3][4]：

（1）CABG前抗血小板治疗：

①术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；

②使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用。

（2）CABG后抗血小板治疗：

①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；

②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；

③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；

④PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。

最后，对于慢性稳定型冠心病、急性冠状动脉综合症和冠脉血运重建患者，在西医常规推荐药物（他汀类、抗血小板药等）基础上，加用麝香保心丸，能够进一步改善患者症状，主要通过改善内皮功能、血液流变性、促进治疗性血管新生、稳定易损斑块和抑制炎症等多方面的有益作用，进一步降低患者心血管事件风险^[5]。

参考文献

[1]葛均波，陈灏珠，陆再英等.内科学（第8版）.北京：人民卫生出版社,2013

[2]葛均波，韩雅玲,等.2013抗血小板治疗中国专家共识.2013;41(3):183-194.

[3]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.冠心病合理用药指南.中国医学前沿杂志.2018;10(6):1-130.

[4]Valgimigli M,Bueno H,Byrne RA.2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Eur Heart J.2018 Jan 14;39(3):213-260.

[5]中国中西医结合学会心血管病专业委员会.麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识.中国中西医结合杂志.2018;2:145-153.

来源：心希望快讯