义乌市中心医院心内科  倪市毛

【病史】

基本情况： 64岁  男 

入院时间：2018-04-14 

主诉：胸闷一个星期  

现病史：患者7天前于劳累或情绪激动时出现胸闷症状，持续约1分钟，休息后可缓解，无压榨感，无畏寒发热，无大汗淋漓，无头晕目眩，2天前患者再次于平地行走时出现胸闷气短症状，性质同前，伴咳嗽咳痰，痰白粘，量少，无胸痛，无头晕出汗，无恶心呕吐，无畏寒发热，休息后可自行缓解。为进一步查冠脉造影来我院就诊，拟“冠心病 PCI术后”收住我科。患者起病来，神志清，精神软，，睡眠佳，大便无殊，夜尿5-6次，近期体重无明显下降。  

既往史：一般健康状况：健康，

疾病史： 否认糖尿病病史，

传染病史：否认肝炎，结核等传染病史，

预防接种史：预防接种史不详

手术外伤中毒和输血史： 否认重大外伤史，4年前在浙二医院行经皮冠状动脉介入治疗术，术中在左主干、前降支、回旋支处植入支架4枚，否认输血史，否认中毒史，

过敏史：否认药物、食物过敏史，

长期应用或可能成瘾的药物：否认长期药物使用史，否认药物成瘾 。

【入院时情况及体格检查】

体温：36.6 

血压：156/94  

脉搏：78  

心率：78  

肺部体征：呼吸运动：对称规则    叩诊音：清音  双肺呼吸音 粗   啰音：无   

心脏体征：78次/分    心律：规则     心音：正常       心杂音：无  

其他阳性体征：无

【生化检查】

血常规：WBC 11.02  HGB 164g/L、PLT 223 10E 9/L

ALT：12  Cr:85.4  TG:1.18  TC:3.4   AST:21  TBA:7.2

UA:454

【影像学检查】

【其他辅助检查】

【诊断分析】

1.冠心病

2.高血压

3.颈动脉硬化 颈动脉狭窄

【治疗方案】

考虑患者有颈动脉狭窄 高血压等症，予以阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，瑞舒伐他汀稳定板块，美托洛尔抑制心室重构，控制心率降压，缬纱坦氨氯地平片降压，袢托拉唑胶囊护胃，治疗后患者血压：106/64   心率 62次/分

用药：

阿司匹林　                               每天一次，每次一片

瑞舒伐他汀                              每天一次，每次二片　

氯吡格雷                                 每天一次，每次一片　

美托洛尔缓释片                       每天一次，每次一片　

缬纱坦氨氯地平片                    每天一次，每次一片

袢托拉唑胶囊　                        每天一次，每次一片　

【病情进展】

由于血压下降过多过快，患者在住院期间出现头晕，无力在症状，考虑撤消一种CCB类降压药。

【调整治疗方案】

阿司匹林　                               每天一次，每次一片

瑞舒伐他汀                              每天一次，每次二片　

氯吡格雷                                 每天一次，每次一片　

美托洛尔缓释片                       每天一次，每次一片　

缬纱坦胶囊                              每天一次，每次一片

袢托拉唑胶囊　                        每天一次，每次一片　

撤消氨氯地平后，测得患者血压为 129/79  心率65   患者头晕，无力感减轻，病情控制稳定

【治疗后一般情况及辅助检查】

【后续治疗方案】

该患者5天后出院，随后两个星期门诊随访，门诊血压 132/75  心率65次/分，无头晕，无力感，病情较为稳定，予出院时用药方案

阿司匹林　                               每天一次，每次一片

瑞舒伐他汀                              每天一次，每次一片　

氯吡格雷                                 每天一次，每次一片　

美托洛尔缓释片                       每天一次，每次一片　

缬纱坦胶囊                              每天一次，每次一片

袢托拉唑胶囊　                        每天一次，每次一片　

血脉通胶囊                               每天三次，每次三片

【诊断及治疗方案解析】

在降压治疗时，病人如果血压下降过多，幅度过大，往往患者有不适感，所以控制血压的降幅，需要不断调整用药方案，使用患者达到一个稳态。

美托洛尔应用在冠心病的患者中获益很多医生都知道，但是对于高血压的患者美托洛尔的应用相对较少，此病例中，患者应用美托洛尔，不仅可以保护心脏，而且高血压患者中还能达到控制心率，做到心脏保护和血压的双重获益。