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脑卒中大会2021│徐安定教授：如何评价抗凝治疗预防隐源性卒中的再发？

2021-05-16作者：壹声会议

脑血管病原创

5月13-16日，中国脑卒中大会2021在北京国家会议中心召开。

14日上午的“隐源性脑卒中研究进展论坛”中，暨南大学附属第一医院广州华侨医院徐安定教授结合三项主要研究，就如何评价抗凝治疗预防隐源性卒中的再发的问题，分享了他的观点。

微信截图_20210514162836.png 徐安定教授

ESUS的定义及病因

ESUS的定义是指排除颅内外血管狭窄及主要的心源性栓子来源的非腔隙性缺血性卒中。

ESUS的病因主要包括五大类：

✔反常性栓塞：PFO、房间隔缺损、肺动静脉瘘；

✔阵发性房颤；

✔动脉源性血栓：主动脉弓动脉粥样硬化斑块等；

✔低危的潜在心源性栓塞：二尖瓣黏液瘤性瓣膜脱垂，主动脉瓣狭窄等；

✔肿瘤相关：潜在肿瘤的瘤栓。

如何评价抗凝治疗预防隐源性卒中的再发的问题？

早年ESPRIT和SPRIT研究提示，新型口服抗凝药物的效益更突出，出血更少。

新型口服抗凝药与ESUS临床研究主要包括NAVIGATE ESUS（利伐沙班 vs. 阿司匹林）、RE-SPECT ESUS（达比加群 vs. 阿司匹林）、ATTICUS研究（尚在进行之中），三项研究的主要情况见下表。

NAVIGATE ESUS研究

NAVIGATE ESUS研究评估了在ESUS患者中（至少20小时长程心电监测无6分钟以上房颤），应用利伐沙班（每日15 mg）及阿司匹林（每日100 mg）抗凝治疗的有效性、复发率和出血率。由于利伐沙班组的大出血事件显著增加，NAVIGATE ESUS已于2017年10月提前终止。

RE-SPECT ESUS研究

RE-SPECT ESUS研究结果显示，达比加群组及阿司匹林组卒中事件再发风险无显著差异，对于致残性卒中复发方面，达比加群优于阿司匹林。该研究提示，达比加群未能显著减少卒中事件，但减少了致残性卒中的发生，出血风险与阿司匹林组类似。

这两项研究均得出阴性结果，即对于ESUS患者，不能应用新型口服抗凝药。

如何看待这两项研究的阴性结果？

美国Nishant Verma教授团队从他们的CRYSTAL AF研究纳入的隐源性卒中患者汇总分别选出符合NAVIGATE ESUS、RE-SPECT ESUS研究纳入标准的患者进行分组，用植入式心电监测仪监测患者是否有房颤发生。结果显示，心脏监测仪植入3年后，符合NAVIGATE ESUS和RE-SPECT ESUS研究纳入标准的患者房颤检出率分别为35.8%和33.6%，而30天检出率分别仅为5.6%和3.5%。

可见，接近三分之二的ESUS患者连续监测心律达3年都没有房颤，在没有房颤的情况下预防性使用口服抗凝药物的好处尚不清楚。

ESUS其实值得进一步关注，包括需要对ESUS病人进行进一步病因学分层，并根据病因学分型进行二级预防干预。在更多的相关亚组分析、以及后续ATTICUS结果基础上，需要设计更多的、更为科学的前瞻性研究。但至少提示，对未进行仔细检查的所谓ESUS，进行抗凝是盲目的！同时，徐安定教授也强调了避免过度检查的重要性。

中国医学论坛报扈妍发自国家会议中心

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