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灌注负荷CMR指导稳定型缺血性心脏病血运重建 | 健心知著

2021-01-26作者：论坛报沐雨资讯

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灌注负荷CMR指导稳定型缺血性心脏病血运重建

北京大学人民医院刘健、卢亚辉、郭萌

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健心荐语

目前，血运重建是否可以改善稳定型缺血性心脏病(SIHD)患者的预后以及灌注负荷心血管磁共振成像(CMR)在SIHD患者决策过程中的作用一直是争论不休的问题。本研究为灌注负荷CMR检查在SIHD患者的预后及决策方面的价值提供了依据。

文章及背景介绍

灌注负荷心血管CMR对指导SIHD患者的诊断、预后和决策方面均有价值。最近多中心SPINS研究已经证实灌注负荷CMR在预测全因死亡率、心梗方面的价值以及这一技术的成本效益。但由这一技术决策的血运重建治疗是否能改善SIHD患者的预后尚不清楚。本研究探讨了灌注负荷CMR与SIHD患者的全因死亡率的关系，以及由这一技术决策的血运重建与全因死亡率的关系，旨在证实灌注负荷CMR在指导SIHD患者血运重建治疗方面的价值。

试验方法介绍

本研究纳入了2001至2006年间美国多个医疗注册中心的6389例确诊或疑诊SIHD而接受灌注负荷CMR检查的患者，由2位经验丰富(≥10年)的专家重新审核其影像信息。在图像中将左室射血分数，左室舒张末期和收缩末期指数(ml/m²)进行量化，并使用17段模型，直观定义2节段的灌注负荷CMR指标:将缺血负荷定义为存在灌注不足的节段数，其中灌注不足定义为至少3个连续时间图像存在同一节段灌注延迟，而＞5个灌注不足的节段则称为广泛性缺血负荷。在所有的入组病例中，唯一临床终点为全因死亡率。具体目标是探讨可能的缺血负荷程度与以下因素的相关性: ①长期全因死亡率; ②灌注负荷CMR决策的血运重建治疗对长期全因死亡率的影响。统计方法则运用多变量Cox比例风险回归模型。此外，为了最大程度地减少潜在的选择偏倚，CMR相关血运重建对全因死亡率的影响以1:1（与CMR相关血运重建与无CMR相关血运重建）倾向评分匹配。

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图1 病例入组过程及灌注负荷CMR检查指征

结果

中位随访5.75年，6389例患者中有717例(11％)死亡。在多变量分析中，更广泛的缺血负荷(每增加1段)与全因死亡率独立相关(风险比:1.04; 95％置信区间:1.02至1.07; P<0.001)。而1032例1:1匹配的患者中(516例血运重建，516例未血运重建)，全因死亡率为15%(80例未进行血运重建，70例进行血运重建)，全因死亡率因缺血负荷的程度而异。在非血运重建患者中，全因死亡率随着缺血负荷的增加而增加。然而，灌注负荷CMR决策下进行血运重建手术的患者并没有表现出这种趋势。仅在灌注负荷CMR提示广泛缺血负荷(灌注不足节段＞5)的患者中，3个月内进行血运重建与较低的全因死亡率相关（n=432; 10%对24％; P=0.01）。

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图2 灌注负荷CMR提示的缺血负荷与长期全因死亡率以及血运重建效果相关

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图3 在广泛性缺血负荷组中，经该检查指导下的血运重建患者终点事件发生率显著减低

结论

这一针对接受灌注负荷CMR检查的确诊及疑诊SIHD患者的大型回顾性队列研究表明，缺血负荷程度与长期全因死亡率的高风险相关。血运重建治疗仅在灌注负荷CMR提示广泛性缺血负荷的患者中具有保护作用。

点评

目前，血运重建是否可以改善SIHD患者的预后以及灌注负荷CMR在SIHD患者决策过程中的作用一直是争论不休的问题。本研究为灌注负荷CMR检查在SIHD患者的预后及决策方面的价值提供了依据。这一大型回顾性队列研究表明，灌注负荷CMR用于SIHD患者心肌缺血的评估时，缺血负荷程度与更高的全因死亡率相关，且是独立预测因素。大多数确诊或疑诊SIHD并接受灌注负荷CMR检查的患者不存在或仅有中度心肌缺血，血运重建对部分SIHD患者缺乏益处，本研究表明仅在广泛性缺血负荷的患者中血运重建与较低的全因死亡率相关。因此，结合目前的指南，灌注负荷CMR指导SIHD患者的临床决策时，仅建议广泛性缺血负荷的患者接受血运重建治疗。

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