血管组 程忻

2021年英国的两个社区队列汇总分析提示，相较于非房颤者，房颤患者发生脑出血后面临着非常高的缺血性卒中（HR 8·2, 3·3-20·3; p<0·0001）和主要血管性事件（HR 1·78, 95% CI 1·16-2·74; p=0·0090) 的风险。¹ 口服抗凝药可以降低未发生过脑出血的房颤患者2/3的系统性栓塞风险。然而，尚没有房颤患者发生脑出血后启动抗凝治疗的随机对照临床试验。既往队列研究的系统回顾和荟萃分析提示，房颤患者发生脑出血后启动口服抗凝药物可以降低缺血性卒中风险，对脑出血复发是中性结果。²然而，队列研究存在选择偏倚，需要随机对照临床试验以明确房颤患者脑出血后启动抗凝治疗的安全性和有效性。

SoSTART (Start or STop Anticoagulants Randomised Trial) 研究是一项前瞻性、随机、开放标签、评估者盲、平行分组的预试验，在英国67家医院进行，入组脑出血后存活24小时以上，CHA2DS2-VASc评分2分的房颤患者，1:1随机至启动和避免抗凝药物。启动抗凝药物组接受直接口服抗凝药或华法林，避免抗凝药物组接受常规治疗（抗血小板或无抗栓），随访1年以上，主要终点是盲法评估症状性自发性颅内出血复发，非劣效性设计，12%非劣效界值，预计样本量190例。

2018年3月至2020年2月，203例患者接受随机，脑出血进行随机的中位时间是115天。两组的基线数据相似。中位随访1.2年，251人年的随访（完成率97.2%），1年和2年的依从性很高，达到95.7%，平均收缩压130 mmHg。

主要终点：启动抗凝组发生8例脑出血复发，其中7例致死性，避免抗凝组发生4例脑出血，均为非致死性，非劣效检验P=0.152，非劣效性不成立。

次要终点：缺血性卒中，启动抗凝组3例，避免抗凝组19例；非血管性死亡，启动抗凝组14例，避免抗凝组9例。次要复合终点事件的发生率，启动抗凝组基本是避免抗凝的一半，但没有统计学差异。

综上，SoSTART研究并未发现房颤患者脑出血后启动抗凝治疗非劣效于避免抗凝治疗，尽管本研究样本量较小，仅在英国进行，主要事件发生率低于预期。但SoSTART研究也发现，对于预防症状性主要血管性事件，启动抗凝治疗可能优于避免抗凝治疗，这也符合我们对抗凝治疗的认识。另外，也需要权衡患者及家属对于致死性脑出血（启动抗凝组）和非致死性缺血性卒中（避免抗凝组）风险的接受度。本研究已同步发表于Lancet Neurology杂志。3另一项相似的临床试验（APACHE-AF）已在本届ESOC上公布结果（n=101），此外还有多项尚在进行中的RCT，包括： STATICH、A3ICH、PRESTIGE- AF、ASPIRIE和ENRICH- AF，尽管样本量不一，期待类似研究的结果，以及病人层面数据的荟萃分析。

参考文献：

1. Li L, Poon MTC, Samarasekera NE, et al. Risks of recurrent stroke and all serious vascular events after spontaneous intracerebral haemorrhage: pooled analyses of two population-based studies. Lancet Neurol. 2021 Jun;20(6):437-447.

2. Korompoki E, Filippidis FT, Nielsen PB, et al. Long-term antithrombotic treatment in intracranial hemorrhage survivors with atrial fibrillation. Neurology. 2017 Aug 15;89(7):687-696.

3. SoSTART Collaboration. Effects of oral anticoagulation for atrial fibrillation after spontaneous intracranial haemorrhage in the UK: a randomised, open-label, assessor-masked, pilot-phase, non-inferiority trial.Lancet Neurol. 2021 Sep 2:S1474-4422(21)00264-7.