患者女性，48岁。发现左下肺占位一周。

患者因外伤于当地医院检查胸部CT提示左下肺占位，来我院复查胸部CT提示左下肺占位，考虑肺癌；左胸膜增厚；右肺下叶磨玻璃影，纵膈淋巴结稍大；肝左叶囊肿；右侧上颌窦炎。

腹部彩超示，胆囊5mm息肉。血管彩超未见异常。肝功能未见异常。骨扫描：左肺占位，1、右侧第5肋后反应性骨形成活跃，考虑骨折，请结合病史；2、两肩关节、右侧第4肋反应性骨形成活跃，建议随访复查。头颅CT：脑实质未见异常密度影。各脑室、脑池大小、形态及密度未见异常。中线结构无移位。脑沟、脑裂未见异常。右侧上颌窦内见软组织密度影。

于2018-01-17在全麻下行胸腔镜下左下肺癌根治术。术中探查见：胸腔内少许粘连，无胸水，肺及胸膜未见转移结节，左下肺病灶，大小约4*3.2 cm，质硬，有脐凹，纵膈及叶间可见多发肿大淋巴结。快速病理提示（左下肺）腺癌。术后常规病理提示：左下肺低分化腺癌，紧邻胸膜，脉管内见癌栓，支气管切端未见癌累及，支气管旁淋巴结见唉转移（3/4）。（第4、5、7、11组淋巴结）见癌转移（7/7）。（第8组淋巴结）未见癌转移（0/1）。T2N2M0，IIIA期。

基因检测提示：EGFRp.L858R基因突变，突变丰度为28.05%。患者于2018-02-12因心包积液入院，进展为IV期。

患者于2018年2月开始服用吉非替尼治疗。后定期复查，肿大淋巴结消失。再次行基因检测：EGFRp.L858R基因突变，突变丰度为20.22%。

患者于2019-06-08因癫痫昏迷入院复查头颅MRI：脑实质多发异常信号，结合病史考虑转移；软脑膜弥漫性增厚，考虑脑膜转移瘤。改用奥希替尼治疗，于2019-08-06复查头颅MRI：病灶较前明显减小缩小。患者2020-04-25复查头颅MRI显示颅内多发转移瘤复查，部分病灶较前大致相仿。

颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。双侧锁骨上淋巴结未及。胸廓无畸形，无桶状胸等，肋间隙不宽。双肺呼吸音尚清，未及干湿啰音。HR 63次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

血常规、尿常规、便常规及肝肾功能检查未见异常。肿瘤标志物及肺功能也未见明显异常。

2018年1月影像学检查可见左肺下叶见团块状软组织密度影，周围可见长毛刺，大小约30*26 mm，内见空洞，增强后明显强化。

左肺下叶肺腺癌，IIIA期。

经皮穿刺取组织活检，患者存在EGFR突变。术前新辅助治疗按标准剂量口服吉非替尼，250mg/次 qd。

于2018年1月17日行肺叶切除术，1、全麻妥当，右侧卧位，常规消毒铺巾。于腋中线第8肋做1.5cm小切口作为观察孔，腋前线第5肋间作3cm小切口为操作孔，进入胸腔镜观察，见胸腔内少许粘连，无胸水，肺及胸膜未见转移结节，左下肺病灶，大小约4*3*2 cm，质硬，有脐凹，纵膈及叶间可见多发肿大淋巴结，决定性左下肺癌根治术；2、松解下肺韧带，游离下肺静脉，EndoGIA击发切断。分离叶裂，处理第二肺门。EndoGIA击发切开斜裂，显露左下肺动脉，EndoGIA击发切断；3、游离下肺支气管，距开口0.5 cm处上EndoGIA闭合后切断，取出左下肺；4、清扫叶间及纵膈淋巴结；5、止血，清点纱布器械无误后关胸，置胸管一根；6、术毕患者全麻清醒拔除气管插管安返病房监护，标本送病检。

术后标本提示，左下肺低分化腺癌，紧邻胸膜，脉管内可见癌栓；支气管切缘未见癌累及，支气管旁淋巴结见癌转移。

2018年4月影像学检查可见，左肺下叶见多发条索状高密度影，余肺清晰，未见异常密度影。

术后未见肿大淋巴结。疗效评估为PR。

2019年5月开始行辅助TKI治疗，应用吉非替尼 250 mg po qd，后改用按标准剂量口服奥希替尼，40 mg/次 qd。治疗过程中几乎未见明显不良反应。

1.此类患者选择一代EGFR-TKI符合NCCN指南推荐，IPASS研究提示EGFR突变患者吉非替尼相对化疗具有更长的PFS和更好的生活质量。

2.该患者吉非替尼治疗2月后淋巴结转移灶消失，临床效果PR。患者术后因发生心包积液，进展为IV期。口服吉非替尼14个月出现耐药，符合EGFR-TKI一线治疗PFS多集中在为8-12个月，之后大多患者会产生耐药。

3.手术后辅助治疗的思考：ADJUVANT和EVAN研究指出一代EGFR-TKI术后辅助治疗有助于延长PFS，该患者术后二次基因检测仍见EGFRp.L858R基因突变（丰度已下降至20.22%），见T790M突变，发生脑部转移，改用奥希替尼治疗10个月，脑部病灶缩小趋势减缓，达PR。

该IIIA期腺癌患者目前OS已达24个月，最近一次复查未见复发进展，使用一代和三代EGFR-TKI及外科手术两种治疗手段，预计可以获得明显延长的OS时间。