作者：谢雯  邓优  首都医科大学附属北京地坛医院

慢性乙型肝炎患者病情发展可能会导致肝硬化或肝细胞癌，尤其是在乙型肝炎病毒复制活跃的患者中。我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》提到：乙肝肝硬化的诊断应符合下列1+2（病理学诊断）或1+3（临床诊断）。

1. 目前HBsAg阳性，或HBsAg阴性、抗-HBc阳性且有明确的慢性HBV感染史（既往HBsAg阳性>6个月），并除外其他病因者。

2.肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现者。

3.符合以下5项中的2项及以上，并除外非肝硬化性门静脉高压者：

①影像学检查显示肝硬化和（或）门静脉高压征象；

②内镜检查显示食管胃底静脉曲张；

③肝脏硬度值测定符合肝硬化；

④血生物化学检查显示白蛋白水平降低（<35 g/L）和（或）PT延长（较对照延长>3 s）；

⑤血常规检查显示血小板计数<100×10⁹/L等。

临床上常根据是否曾出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症，将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化指的是病理学或临床诊断为肝硬化，但从未出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血或肝性脑病等严重并发症者；其肝功能多为Child-Pugh A级。失代偿期肝硬化通常表现为至少发作一次腹水、食管胃底曲张静脉破裂出血或肝性脑病等严重并发症者；其肝功能多属于Child-Pugh B级或C级。既往研究表明，未经治疗的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者5年生存率仅为 14%~35%。

近年来，专家们逐渐认识到肝硬化是一个动态变化的过程，仅仅分为代偿期和失代偿期并不能很好地反映疾病的情况，为了更准确地预测肝硬化患者的疾病进展、死亡风险或治疗效果，有学者建议将肝硬化分为5期，其中1、2期为代偿期肝硬化，3期至5期为失代偿期肝硬化。1期为无静脉曲张，无腹水；2期为有静脉曲张，无出血或腹水；3期为有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期为有出血，伴或不伴腹水；5期为出现脓毒症。

有研究显示，首次出现肝硬化失代偿事件与反复出现失代偿事件的患者有不同的临床结局。基于这项研究，后续将肝硬化失代偿期根据是否有反复的失代偿事件出现进行了细致区分 ：仅有食管胃底静脉曲张出血而无其他并发症为第3期，首次出现除食管胃底静脉曲张出血外的其他失代偿事件为第4期，出现二次及以上失代偿事件为第5期，5 年累积病死率分别为20%、30%、88%。提示肝硬化失代偿期中的首次失代偿事件及再次失代偿事件值得细致区分并深入探讨，肝硬化自然病史亟待更新。

临床研究证明，控制病因后，肝硬化失代偿期患者肝功能好转并趋于稳定，二次失代偿事件发生减少，生存期延长。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，经过有效抗病毒治疗可显著改善肝脏功能，包括改善肝脏代偿功能，减少门静脉高压相关并发症，最终避免肝移植，类似“代偿期肝硬化”，认为是失代偿肝硬化“再代偿”。我国《肝硬化诊治指南》认为，肝硬化患者出现失代偿后，由于病因有效控制、并发症有效治疗或预防等，可在较长时间内（至少 1 年内）不再出现肝硬化失代偿事件（腹水、消化道出血、肝性脑病等），但仍可存在代偿期肝硬化的临床与实验室检查特点，被认为“再代偿”。我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》指出：随着抗病毒药物的进步，许多失代偿期乙型肝炎肝硬化患者经过抗病毒治疗可以逆转为代偿期肝硬化，表现为肝细胞功能改善，如白蛋白水平较前升高，凝血酶原时间较前缩短，不再出现腹水、肝性脑病等严重并发症，不需要肝移植也可长期存活，这种现象称为肝硬化再代偿期。但目前尚无准确定义和统一的诊断标准。

目前关于失代偿期乙肝肝硬化再代偿的研究尚缺乏足够的临床证据，仍处于探索阶段。专家们提出在进行再代偿相关研究时，应注意以下方面：

① 以出血、腹水等失代偿征象为不同首次表现的再代偿发生率不同，后续研究可能需要具体划分；同时对于并发症的对症治疗或干预（比如利用利尿剂、白蛋白缓解腹水）可能会干扰研究者们对于患者再代偿状态的评估。

② 对于发生失代偿事件后确定出现再代偿的时间窗尚无统一标准：通常肝硬化失代偿期患者生存期为2 ～ 4 年，除大部分二次失代偿事件发生在首次失代偿后的1 ～ 2 年，以第1 年为主，2 ～ 5 年失代偿再发生率仅波动至2.05% ～ 5.37%、病死率波动至2.61% ～ 4.92%，部分患者生存期大于5年甚至10年，因此观察时间为1 ～ 2 年、5 年或10 年尚无定论。

③ 除不发生相关失代偿事件或HCC外，临床指标的评价方法尚不明确。传统评价指标Child-Pugh 评分、MELD 评分是否适用，若适用其具体界值及其与失代偿再次发生关系仍未明确。再代偿状态的评价，是否需要病理的证实，紊乱的小叶结构及肝血管能否完全重建，仍未可知。

乙型肝炎肝硬化在临床上可分为代偿期和失代偿期，部分肝硬化失代偿期患者经过抗病毒治疗后肝功能可好转并达到稳定状态，减少失代偿的发生、降低病死率。但是目前关于再代偿的真实世界研究较少，对于再代偿的评估标准、评价策略、发生机制及预后均不清楚。因此，明确再代偿患者的临床特点，探索潜在机制，早期识别难以实现肝硬化再代偿的高危人群，积极寻找有效治疗策略促使患者实现再代偿将是肝病领域的一大热点，也是当下面临的机遇和挑战。

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