来源：医法在线

一般情况

患者:张某,男,20岁

医疗机构:某三级医院

诊治概要

患者2015年3月20日以“扭伤致右肘疼痛、肿胀半年，加重伴活动受限1月”之主诉，入住医方外科。查体:体温36.3℃,脉搏84次/分,呼吸22次/分，血压120/70mmHg。右肘部可见大小约3×3×1cm包块，质软,触痛,有波动感,皮温增高,与周围分界清,活动可。肌电图:右侧桡神经运动传导动作电位波幅较对侧减低36.7%。B超:右肘部软组织内混合性包块。

初步诊断:1、右肘部感染;2、桡神经损伤。入院后完善相关检查，于2015年3月22日在全麻下行右肘部脓肿切开引流VSD负压吸引术，术后给子对症支持治疗。术后病理示:坏死炎性组织，其中大量中性粒细胞浸润，符合炎症改变。患者于2015年4月8日出院。出院时右肘部伤口已缝合,伤口无红肿及渗出，恢复情况良好。

出院诊断:1、右肘部感染;2、桡神经损伤;3、心律失常-不完全性右束支传导阻滞。

患方陈述出院后经拆线换药，伤口仍未愈合，于2015年5月7日就诊医方门诊，查超声示:右肘部内侧软组织内混合性包块，2015年5月13日行磁共振示:右肘关节诸骨及周围软组织形态、信号改变，考虑感染，结核可能,请结合临床。

2015年5月14日患者以“扭伤致右肘肿痛8月，发现右肘感染，术后1月感染复发”入住医方骨病肿瘤科。

查体:右肘部外侧可见约5×1cm皮肤缺损，并有直径约0.5cm 窦道,深及肌层，有脓性分泌物渗出，局部皮温略高，右肘、腕及拇指关节活动受限，右前臂外侧皮肤浅感觉减退，右前臂及右手肌力减退，约3级,右上肢其余关节活动正常，右上肢末梢血运正常。X线示:右肘关节部分骨质破坏，可见周围软组织密度不均，考虑感染可能。

初步诊断:1、右肘关节化脓性关节炎；2、右侧桡神经损伤。

于2015年5月26日在全麻+神经阻滞麻醉下行右肘关节化脓性关节炎病灶清除骨水泥链珠植入VSD负压引流术，术后给予抗炎对症支持治疗，伤口定期换药。病检回报:符合滑膜及骨结核。术后拍片示:病灶清除彻底，未见异物存留。

患者伤口愈合良好，未拆线,患者及家属要求出院，于2015年6月3日出院。

出院诊断:1、右肘关节结核;2、右侧桡神经损伤,告医嘱继续抗痨治疗等。

患者于2015年6月3日以“右时关节术后9天”入住某医院外科，入院诊断:肘关节结核。入院后查胸部CT示:双肺结核、右侧结核性胸膜炎表现。给予强化抗结核治疗、右肘关节超声治疗、磁热疗法,症状有所好转，于2015年7月10日出院，出院诊断:1、肘关节结核；2、双肺继发性肺结核；3、结核性胸膜炎。

2015年9月1日患者以“恶心、呕吐2天”再次入住某医院外科，诊断:1、肠梗阻；2、梗阻性黄疸；3.时关节结核;4、继发性肺结核右上涂(末)复治;5、结核性胸膜炎；6、淋巴结结核。给予胃肠减压、禁食补液、抗炎保肝对症治疗，于2015年9月9日出院同日患者入住某医院普外科，入院诊断:肠梗阻。给予禁饮食、胃肠威压、抗炎、抑酸、补液支持治疗后患者症状明显缓解，间断排气、排便，进食后无不适，于2015年9月16日出院，出院诊断：不完全件肠梗阻。

争议要点

• 患方认为

患者先后两次入住医方，医方对骨结核未及时诊断,治疗方案有误，致患者病情不断加重并延期,导致右臂至今仍不能活动，生活不能自理，给本人造成极大痛苦，还给自己及家人造成了严重的经济和精神负担，构成医疗事故。

• 医方认为

诊断明确，手术清创彻底，伤口情况良好，骨结核为结核杆菌感染，需临床查体、病史、影像学检查及病理检查综合确诊，本院抗结核药物不全，及时建议患者转院治疗,患者在我院住院诊治期间,我院严格按照医疗规范执行医疗活动，不构成医疗事故。

• 分析意见

根据医患双方提供的鉴定资料、陈述，现场查体及专家对双方的质询，专家组分析如下:

(一)医方存在的医疗过失

1、医方对患者长达半年以上的病史，如低热、盗汗、消瘦等表现未引起足够重视，缺少必要的常规检查，如胸片、血沉等，导致对疾病的诊断考虑不周全。

2、病历书写欠规范，如对查体的描述“右肘关节不能上抬”等。

(二)现场医学检查

右肘外侧有长约12 cm切口瘢痕，右肘关节活动度屈90°,伸35°,旋后受限，右上肢肌力及感觉正常。

• 鉴定结论

综上分析，该患者的右肘关节活动受限系结核转归所致，医方存在延误诊断的过失，与该患者未及早的治疗有一定的因果关系,根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故,医方承担轻微责任。

专家点评要点

结核病，特别是软组织与骨结核近年来有一定复发的趋势。由于结核菌的变异，骨与软组织结核的临床表现也没有传统教科书描述的那么典型了，因此在处理骨与软组织结核时，鉴别诊断非常重要。近年来，由于没有有效进行鉴别诊断而造成骨与软组织结核误诊、漏诊的案例越来越多，由此引起的医疗纠纷也需要引起骨科医师的警惕和注意。

(一)综合分析该案例的诊疗过程,存在以下问题：

1、术前诊断依据不充分:患者肘部包块,初次入院对诊断为“感染”，既然考虑是感染,就应该有血常规、血沉、C反应蛋白等常规检查阳性检查结果，但初次入院时血沉、C反应蛋白缺如,仅血常规为阳性。

2、鉴别诊断不充分:初次入院鉴别诊断仅考虑了“脂肪瘤”,没有考虑结核、肿瘤,或结核、肿瘤合并感染等疾病；第二次入院时,影像学报告中已经有了“骨吸收破坏”的表现,需要考虑结核与肿瘤时,仅一句“进一步影像学检查,明确诊断”,仍未在术前进行有效鉴别诊断,延误了诊断时机。

3、手术方法欠充分:初次手术后病灶复发，二次入院后未进行有效鉴别、诊断不明确即行手术治疗，在普通细菌感染不明确情况下使用了VSD引流和骨髓泥填充，欠妥当。

4、细菌学检查不充分:患者初次手术后标本送检，感染病例应常规进行“细菌语养+药敏”和“抗酸染色”，但由于没有“抗酸染色”，延误了早期发现结核。

(二)分析上述不足，总结本病案的教训

1、“骨病”需充分鉴别诊断:对于俗称的“骨病”需要充分鉴别诊断。特别是“感染”既包括了普通“细菌感染”，也包括了特异性“结核菌感染”，同时还可能存在特异性细菌与普通细菌的混合感染。术前进行血沉、C反应蛋白、结核菌素等常规检查，或结核特异性“T-spot”(T细胞斑点实验)检查是必要的；对于发现有“骨吸收”或“溶骨性”改变时。在考虑结核的同时,还需要排除骨肿瘤,此时进行必要的骨扫描、磁共振检查也是必要的。

2、需要重视医学检验的重要性：对于任何骨与软组织感染,细菌培养结果是阴性并不能排除感染;抗酸染色检查与常规细菌学检查同样重要，不可忽视。

3、再次手术需明确诊断后确定方案:患者短时间内感染疾病复发时,需要充分检讨第一次诊疗过程中可能存在的不足,进一步行充分检查、明确诊断后再制定手术方案是明智之举。

4、有效的医患沟通很重要:二次入院发现结核后,初诊医师与患者间进行及时、谦虚、坦诚的沟通对缓解患者情绪、化解误会非常重要。