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ACS合并糖尿病一例

2020-07-29作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：广州医科大学附属第三医院陈友权

主诉及现病史

57岁，女性

主诉：反复胸闷1年余

【既往史】：平素健康状况:一般,否认肝炎、结核等传染病史,高血压8年,收缩压最高达186mnHg,日常口服降压药物(具体不详),血压控制不详。糖尿病2年,口服“二甲双胍、阿卡波糖”,血糖控制良好。预防接种史不详,对阿莫西林过敏。,25年前行剖宫产,否认重大外伤史,否认输血史。

【现病史】：患者1年余前开始无明显诱因出现胸痛,多于胸骨中后段,范围约手掌大小,无放射他处。压榨样感。无胸闷、气促。胸痛持续约十余分钟可自行缓解。与呼吸运动无明显关系。于2016-02-24至我院行冠脉造影检查提示“右冠脉远段(左室后支近段)狭窄95%,长10m,前降支近-中段弥漫性狭窄70%90%,长556mm,回旋支中段弥漫性狭窄60%,长20m,左主干较短,未见明显异常”;于前降支PCI术(植入支架2枚),术后抗凝、抗血小板聚集、调制稳定斑块、营养心肌、改善循环等药物治疗后病情好转出院,出院后长期门诊随诊,予冠心病二级预防药物口服治疗。近1年来胸闷症状间有发作。

体格检查

查体：心率67bpm，Bp156/94mmHg，呼吸20bpm，体重60kg。

实验室检查

肌酐：69 umol/L

CK-MB ：9.9U/L

尿酸：437umol/L

总胆固醇 4.48 mmol/L

LDL-C 3.07 mmol/L

甘油三酯 2.1 mmol/L

心脏彩超

诊断

1）不稳定性心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病

心功能 II级

2）高血压3级很高危

3）2型糖尿病

治疗方案

阿司匹林肠溶片 100mg qd

氯吡格雷 75mg qd

阿托伐他汀 20mg qn

阿罗洛尔 10mg qd

二甲双胍 500mg gd

氨氯地平 10mg gd

阿利西尤单抗注射液 75mg 皮下注射 Q2W

随访及患者预后

患者胸闷缓解、气促，血糖控制可。

查体：脉搏：67次/分，血压：138/80mmHg，神志清醒，律齐，症状缓解，继续予改善循环、营养心肌、抗血小板、降压、降糖治疗，定期复诊。

阿司匹林肠溶片 100mg qd

氯吡格雷 75mg qd

阿托伐他汀 20mg qn

阿罗洛尔 10mg qd

二甲双胍 500mg gd

氨氯地平 10mg gd

阿利西尤单抗注射液 75mg 皮下注射 Q2W

一个月复查

总胆固醇 1.73 mmol/L

LDL-C 0.52 mmol/L

甘油三酯 0.63 mmol/L

降脂策略

该患者为极高危患者，复发风险高，中等剂量他汀基础上LDL-C未达标，住院期间早期使用阿利西尤单抗注射液Q2W，强化降脂，每月密切监控，力控早期及长期复发风险以及降低心血管事件以及稳定甚至逆转斑块。

临床思辨

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