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作者：中南大学湘雅二医院 罗说明
患者刘某，中年男性，45岁，因“体检发现血糖升高5年，血糖控制欠佳半年”入院。5年前患者单位常规体检，发现空腹血糖升高，未予重视。
4年前到当地医院查空腹血糖8.5 mmol/L，餐后2小时血糖18.2 mmol/L，糖化血红蛋白9.0%，空腹C肽1.6 ng/ml， 2小时C肽3.85 ng/ml，当时无明显口干、多饮、多尿及体重下降症状，当地诊断“2型糖尿病”，一直予以二甲双胍片0.5 g每日3次口服+格列齐特缓释片60 mg 每日1次口服控制血糖。平素血糖控制尚可，自测空腹血糖6.5～7.5 mmol/L，餐后2小时血糖8.0～12.5 mmol/L。
半年前患者发现血糖控制欠佳，并伴有轻度口干、多尿及多饮，测空腹血糖9.0～11.0 mmol/L，餐后2小时血糖13.0～16.0 mmol/L。
为求进一步调整血糖，遂至我院门诊就诊。既往有高血压病史，最高血压168/96 mmHg，服用左旋氨氯地平每日1片治疗，血压控制可。家族中无糖尿病病史。
身高172 cm，体重85 kg，体质指数（BMI）28.7 kg/m2，血压132/84 mmHg，脉搏82次/分，心肺腹查体无明显异常，双下肢无浮肿，周围神经系统筛查阴性。
血常规与大便常规正常。
尿常规：尿糖2+，酮体+-，余阴性。
肝肾功能正常，肌酐90 μmol/L，估算肾小球滤过率82 ml/min。
生化检查：甘油三酯6.14 mmol/L，总胆固醇6.37 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.02 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.20 mmol/L；空腹血糖11.2 mmol/L，餐后1小时血糖22.6 mmol/L，餐后2小时血糖18.6 mmol/L，糖化血红蛋白11.8%，空腹C肽0.59 ng/ml，1小时C肽1.26 ng/ml，2小时C肽1.58 ng/ml；25-羟基维生素D 25 nmol/L。
胰岛自身抗体检测：谷氨酸脱羧酶自身抗体（GADA）阳性（index 1.484）、蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗体（IA-2A）阴性，锌转运体8自身抗体（ZnT8A）阴性。
并发症筛查：腹部彩超提示脂肪肝；眼底照相发现中度非增殖性视网膜病变；尿白蛋白/尿肌酐比值232 mg/g；神经肌电图未见明显异常。
成人隐匿性自身糖尿病（LADA）
糖尿病视网膜病变（中度非增殖期）
糖尿病肾病（G2A2期）
高血压病 2级 极高危组
血脂异常
肥胖症
维生素D缺乏
患者中年男性，糖尿病诊断明确，同时合并高血压病、血脂异常及肥胖症，临床诊断代谢综合征明确。
患者糖尿病初期使用二甲双胍和磺脲类药物治疗，血糖控制良好，随着病程延长，疾病进展，血糖控制差，提示胰岛功能逐渐减退。
患者糖尿病起病隐匿，起病半年内不依赖胰岛素治疗，胰岛自身抗体GADA阳性，符合LADA诊断标准。
糖尿病并发症筛查提示已合并多种糖尿病慢性并发症，包括糖尿病视网膜病变（中度非增殖期）、糖尿病肾病（G2A2期）。
该患者是一个典型的代谢综合征患者，临床呈现高血糖、高血压、高血脂及肥胖。在考虑治疗方案时需要综合考虑降血糖、降血压、调血脂及减轻体重，必要时还需要抗血小板治疗。
糖尿病的分型诊断是处置本例的一个关键点。患者初期被诊断为2型糖尿病，予以磺脲类药物治疗，随着病程的延长，疾病进展，胰岛功能逐渐下降，糖尿病控制较差。本次入院后才明确诊断为LADA，属于免疫性糖尿病，此前的“2型糖尿病”属于误诊。
治疗原则：患者的诊断非常明确，且已出现糖尿病并发症，在降糖的同时需要兼顾保护胰岛残存β细胞功能、减轻体重与心肾保护。积极补充维生素D，加强日光浴。
本例的关键问题是可否及时正确诊断LADA。LADA初诊临床表现貌似2型糖尿病（T2DM），临床早期不依赖胰岛素治疗，以胰岛β细胞遭受缓慢的自身免疫损害为特征，属于一种自身免疫性糖尿病类型。
LADA临床阶段
在非胰岛素依赖阶段，LADA处于临床早期，患者表现与T2DM相似，无典型的“三多一少”高血糖症状，无自发酮症倾向，口服降糖药物治疗基本可控制血糖。该阶段胰岛β细胞不仅仅数量下降，也存在功能异常，这是疾病进展的关键因素。
LADA的胰岛β细胞功能衰退速度较T2DM快，但较经典T1DM缓慢。
胰岛自身抗体在LADA诊断中的价值
LADA患者血清中存在多种胰岛自身抗体，包括GADA、IA-2A、ZnT8A及胰岛素自身抗体（IAA）等。胰岛自身抗体是诊断LADA的重要免疫学指标，作为胰岛自身免疫标志物，可用于区分LADA与T2DM。
GADA是公认的诊断LADA最敏感的免疫指标，其出现早且持续时间长，对胰岛功能预测价值明确。
但GADA筛查存在种族差异，高加索人群LADA患者GADA阳性率超过90%，而中国人群LADA患者GADA阳性率仅为67%，故中国人群的LADA筛查常在GADA基础上，联合IA-2A、ZnT8A和IAA检测以提高诊断敏感性。
具备下述3项，即可诊断LADA
（1）发病年龄≥18岁；
（2）胰岛自身抗体阳性或胰岛自身免疫T细胞阳性；
（3）诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。
鉴别诊断
依赖胰岛素治疗的模式是区分酮症起病的经典1型糖尿病（T1DM）与LADA的有效临床指标。
诊断后6个月以上不依赖胰岛素治疗可与经典性T1DM区别，同时亦可与酮症倾向的T2DM鉴别。
鉴于早期精准分型对于治疗具有重要的指导作用，而早期LADA的临床表现无特异性，因此建议对所有新诊断的表型为T2DM的患者均进行GADA筛查，旨在尽早、避免遗漏地诊断LADA。
LADA治疗要点
LADA诊断明确后，如何安排治疗，有一定讲究。治疗要点包括：
总之，该病例科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂和体重的控制，并在有适应证时给予抗血小板治疗。血糖、血压、血脂和体重的控制应以改善生活方式为基础，并根据患者的具体情况给予合理的药物治疗。
1. 以下哪类药物不具有保护LADA患者胰岛功能的作用？
A. 维生素D
B. 磺脲类药物
C. 二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）
D. 雷公藤多甙
E. 胰岛素
2. 根据中国LADA诊断专家共识，LADA诊断标准包括哪些？
A. 发病年龄≥30岁
B. 发病年龄≥18岁
C. 胰岛自身抗体阳性
D. 胰岛自身免疫T细胞阳性
E. 诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗
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