一、基本病史资料

1、患者，男，72岁。

2、病史：患者于2017年7月无明显诱因下出现中下腹疼痛，呈阵发性隐痛，无便血、黑便、发热等，至我院普外科门诊查肠镜示：肠息肉，于2017-11-20在内镜中心行肠息肉内镜下治疗。2018-03-16患者再次出现腹痛，行小肠CT检查提示：胰头颈部占位，考虑胰腺CA可能。入住我院普外科，于2018.03.22行“根治性胰十二指肠切除术”，术后病理示：1.胰腺中-低分化导管腺癌，肿瘤大小约4cm×3cm。见神经侵犯。2.胆囊粘膜慢性炎。3.送检（胰腺切缘）、（上、下切缘）、（胆总管切缘）均未见癌累及；送检胰周淋巴结2/2枚可见癌转移；送检胃周淋巴结2枚未见癌转移。术后于2018.05.03就诊我院行“吉西他滨1.8g d1+卡培他滨1.5g bid d1-d14”化疗1程，因血小板低下未口服卡培他滨。病程中患者时有疼痛，予以曲马多、奥施康定口服止痛。2018-08-02患者左下腹痛加重，对症治疗后不缓解，遂于2018.8.7在CT引导局麻下行“腹腔神经丛阻滞镇痛术”，腹痛较前缓解。2天前患者腹痛再次加重，现为求进一步诊治收入我科。目前患者腹痛难忍，偶有咳嗽，痰少色黄，饮食睡眠可，大小便正常，体重未见明显下降。

3、既往癌痛治疗过程：既往曾予以曲马多0.1 q12口服，但疼痛无法缓解。更换奥施康定10mg q12口服，但患者无法耐受，自觉有全身麻木，软瘫。期间曾不规律服用普瑞巴林止痛，但效果不佳。后于2018.8.7在CT引导局麻下行“腹腔神经丛阻滞镇痛术”，腹痛较前缓解。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：确诊胰腺癌4月余，腹痛加重2天。

2、疼痛评估：疼痛部位：左腹部及左侧腰背部；疼痛评分：NRS7分；疼痛性质：神经病理性混合伤害感受性；加重因素：肿瘤进展；伴随症状：精神软，食欲差，睡眠差；KPS评分：60分。

3、体格检查：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，可见一约20CM陈旧手术疤痕，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，左下腹压痛（+）、无反跳痛，腹部未触及包块，腹水征阴性，肠鸣音正常，双下肢不肿，NS(-)。

4、诊断：1.胰腺癌伴多发转移（中低分化导管腺癌T3N2M1）；2.腹腔神经丛阻滞镇痛术后；3.胰腺癌术后；4.深静脉血栓；5.支气管扩张。

5、辅助检查：2018-07-30我院胸腹部CT：1.胰腺癌术后改变，肝门及胰头部位团片状低密度，腹膜后软组织影增多，考虑肿瘤复发伴腹膜后淋巴结转移；2.肝脏多发囊性伴环形强化，考虑转移；3.两肺多发小结节灶，考虑转移可能；4.肝内胆管扩张，左叶肝内胆结节状高密度影，结石可能；5.两肺炎症，右侧少量胸腔积液伴右肺下叶局部支气管扩张伴感染；2018-08-03 床边心电图 含会诊，窦性心律；2018-08-06 B超，右侧小腿腓静脉内疏松强回声团（考虑血栓形成）；2018-08-06 B超，双侧下肢动脉未见明显异常；2018-08-09 B超，右侧小腿腓静脉内疏松强回声团（考虑血栓形成）。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：胰腺癌为恶性程度极高的消化系恶性肿瘤，30%~40%的胰腺癌患者以疼痛为首诊原因，几乎所有的胰腺癌患者在病程中都会体验到不同程度的癌痛，控制疼痛不仅能改善患者的症状，而且能有效提高患者生活质量、延长生存期，目前已成为患者的第一需要和构成胰腺癌姑息治疗不可缺少的重要组成部分。本例患者疼痛伴随疾病始终，运用了曲马多、普瑞巴林、奥施康定口服治疗，效果不佳。后行腹腔神经丛阻断镇痛术，术后疼痛较前明显缓解，但仍时有疼痛发作。后予以奥施康定应用后，达到安全止痛的目的，效果良好。

2、癌痛药物治疗方面讨论：胰腺癌疼痛剧烈，根据WHO三阶梯治疗原则和新的“321”治疗理念，首选口服强阿片类止疼药。但患者单用奥施康定后镇痛效果不佳且有肢体麻木等副作用。后在神经丛阻滞术的基础上配合奥施康定治疗，达到有效镇痛的目的。患者奥施康定口服有副作用，但塞肛治疗后未诉有不适，也体现了个体化治疗的原则。