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安徽中医药大学神经病学研究所附属医院 王共强

患者，男，38岁，突发左侧上下肢无力6月、左上肢不自主抖动1年余入院。患者突然出现头晕、头痛伴左侧上下肢无力，急诊颅脑CT提示右侧丘脑出血，予以“脱水降颅压、脑保护”等综合治疗1周后，头痛、头晕缓解，左侧上下肢无力好转。发病5个月开始出现左手不自主抖动，伸手拿东西时明显，安静休息时减轻，并逐渐加重，影响日常生活、工作，曾给予氯硝西泮等治疗后症状有所减轻，自行停用氯硝西泮药物后手抖再次加重。否认有类似疾病家族史。

入院查体：神清，言语清晰，查体合作，对答切题，行走时左足尖轻度下塌，呈偏瘫步态。左上肢低频的、不规则静止性、姿位性震颤，常因姿势改变及运动而诱发加剧。左上下肢肌张力呈轻度折刀样增高，左下肢轻瘫试验（+）。颅脑MRI影像学表现见图1，左上肢震颤肌电图表现见图2。入院诊断：左侧丘脑出血后Holmes震颤，先给予多巴丝肼联合苯海索治疗1周无效后改为氯硝西泮联合左乙拉西坦治疗后震颤明显减轻。

图1  A：发病当日颅脑CT提示右侧丘脑出血；B：发病8周后颅脑MRI平扫示右侧丘脑陈旧性出血改变，与脑室穿通，右侧侧脑室稍扩大。C：发病1年后MRI平扫示右侧丘脑陈旧性出血改变；D：发病2年后MRI平扫示右侧丘脑陈旧性出血改变，均未显示任何脑干损伤。

图2  左上肢肌电图显示震颤频率3-4Hz、不规则

患者，男，72岁，头颈部不自主抖动1月。患者2月前曾因言语不清伴视物成双1天住院，诊断为：脑干梗死，予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、丁苯酞治疗后病情好转出院，出院后仍继续服用以上药物，未服用其它药物。出院1月后患者渐渐出现头颈部不自主抖动，白天明显，晚上睡眠后可明显减轻，持续抖动1月后再次来我院就诊。 既往史：有“高血压”病史，平时血压控制尚可。个人史：无吸烟嗜好。饮酒约100g/d，40余年，已戒酒3y。无化学毒物接触史。家族史：无家族遗传疾病，直系亲属均无震颤疾病。 体格检查：体温36.7℃，心率66次/min，呼吸16次/min，血压142/82 mmHg。心肺检查无异常。神经系统检查：头颈部静止性震颤，构音障碍，左眼内收稍受限，右眼内收、外展部分受限，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射减退，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱跟腱反射正常，双侧Babins-ki征阴性，脑膜刺激征阴性，肢体痛温觉正常，关节位置觉、音叉震动觉正常，左侧指鼻及跟膝腱试验欠稳准，闭目难立征阳性。 辅助检查：血常规、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、风湿3项、传染病4项检查未见明显异常。空腹血糖6.30 mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。2021年3月头部磁共振平扫及血管检查为：脑干急性梗死，脑萎缩、脑白质变性，颅内多发缺血灶，左侧小脑半球多发小软化灶，左侧大脑后动脉P2-3段节段性狭窄。

患者头部持续抖动，不能配合复查头部磁共振，考虑患者为继发于中脑损伤的Holmes震颤，诊断为：Holmes震颤，脑干梗死恢复期，高血压2级（很高危）。先予苯海索每次2mg，每日2次口服，效果不佳，调整使用美多巴1/2片每次，每日3次口服，抖动仍未见明显好转，后加用氯硝西泮1mg每次，每日2次口服，抖动明显减轻，但患者头晕不适，不能站立起床。现治疗方案为美多巴1/2片每次，每日3次口服，氯硝西泮每日1mg口服，患者抖动稍有改善。

Holmes震颤(Holmes tremor, HT)，曾经称为红核震颤，首先在1904年由Gordon Holmes描述，主要表现为2~5Hz低频的、不规则的上肢静止性震颤，常因姿势改变及运动而诱发加剧。HT多是由于上部脑干肿瘤、血管损伤及多发性硬化等病变引起，而丘脑病变引发HT虽有报道但是罕见。本文使用PubMed for Holmes tremor进行相关文献检索到单一丘脑病变后出现HT共计14例个案报道见表1。其中最常见的病因为血管性因素包括缺血性和出血性共7例（50%），创伤性脑损伤2例（14.29%），肿瘤2例（14.29%），炎症感染2例（14.29%），脱髓鞘疾病1例（7.14%）。

HT首先在1904年由Gordon Holmes描述，曾称为红核震颤，但后来发现损伤部位并不只局限红核，主要表现为2~5Hz低频的、不规则的上肢静止性震颤，常因姿势改变及运动而诱发加剧。1998年国际运动障碍协会制定的HT诊断标准为：

有研究发现HT最常见的病因为血管性包括缺血性和出血性占48.3%，创伤性脑损伤占17.24%，其他病因包括脱髓鞘疾病、AIDS、动静脉畸形、脑囊肿、脑转移瘤等占34.5%。最常见损伤部位是中脑与丘脑，从发生损伤到出现震颤的中位时间为2个月。HT多是由于上部脑干病变引起，而丘脑病变引发HT虽有报道但是罕见。本研究发现单一丘脑病变后出现HT共计14例个案报道最常见的病因为血管性因素共7例（50%），创伤性脑损伤2例（14.29%），肿瘤2例（14.29%），炎症感染2例（14.29%），脱髓鞘疾病1例（7.14%）。本文报道的病例也是青年男性丘脑出血引发HT。

目前许多药物已被尝试使用治疗HT，包括普拉克索、左乙拉西坦、拉莫三嗪、氯硝西泮、氯氮平、氟桂利嗪、卡马西平、苯海索、普萘洛尔、托吡酯、巴氯芬、加巴喷丁、丙戊酸、吡拉西坦等，但多数效果反应很差或无反应。HT被认为是由于齿状核-橄榄核以及小脑-丘脑-皮质通路的损伤所引起。有假说认为黑质-纹状体通路的损伤引起了静止性震颤，而由此可以通过左旋多巴以及多巴胺受体激动剂进行治疗。

病例报道表明左旋多巴应该被考虑在HT的初始治疗。研究报道HT典型静止性震颤患者常常对左旋多巴治疗无效，而姿势和意向性震颤的患者常常反应良好，这表明HT可能存在一个复杂的病理机制，HT的姿势震颤成分可能与小脑传出纤维齿状红核束、齿状丘脑束的破坏有关，左旋多巴是一种可能改善HT症状首选尝试的药物。丙戊酸钠、维拉帕米大多是无效的，氯硝西泮和普萘洛尔偶尔报道有一定疗效。单次高剂量38mg苯海索滴定被成功控制HT症状，且没有出现严重的副作用。左乙拉西坦是一种值得尝试的药物，报道这种药物可以显著改善HT，但尚需要进一步的研究阐明其长期疗效及其在运动障碍中的作用机制。本文报道个案1尝试先给予多巴丝肼联合苯海索治疗1周无效后改为氯硝西泮联合左乙拉西坦等治疗后震颤有所减轻但不理想。

A型肉毒杆菌毒素注射治疗（BoNT-A）也被尝试应用HT临床治疗，通过抑制周围运动神经末梢突触前膜释放的乙酰胆碱，引起肌肉松弛麻痹。每3个月在超声引导下进行一次BoNT-A，但只有部分病情好转或轻微改善，而一部分效果反应很差或无反应。深部脑刺激（DBS）、丘脑切开术和苍白球切除术都被认为是目前HT有效的治疗方法，但是非常昂贵的或是侵入性的，且涉及手术风险。DBS治疗特发性震颤和帕金森氏震颤已被证明是相当成功的，但HT的DBS手术治疗效果仍在探索中。

有报道在丘脑内并行植入2个同侧DBS电极双引线刺激用于治疗严重的HT震颤，比单引线刺激有更好的治疗效果。由于HT最有效的立体定向目标和神经生理学特征，特别是局部场电位（LFP）是不确定的，有研究认为苍白球DBS应被视为治疗难治性HT的替代性靶点。静止性、意向性与姿势性多种震颤的存在意味着HT存在苍白球-小脑-丘脑通路破坏，HT能需要较大的刺激区域，DBS可能为难治性HT提供有效和安全的治疗方式。丘脑腹中间核（ventro intermediate，Vim）靶点手术有效治疗HT已得到广泛认识。有研究用DBS程控仪在体外调节刺激参数3周后病人完全停药，姿势性、意向性震颤较前明显好转，无手术并发症，认为Vim电刺激术治疗HT疗效肯定，副作用小，值得临床推广、应用。

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