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作者：上海市中西医结合医院 王御震 曹烨民
糖尿病足（DF）是糖尿病的严重并发症之一，可归属于中医“脱疽”或“筋疽”范畴。有关脱疽的记载，最早见于《灵枢•痈疽》篇，描述了脱疽的症状，有“发于足趾，名脱痈，其状赤，黑，死，不治；不赤，黑，不死，不衰，急斩之，不则死矣”的记载。
糖尿病足在糖尿病的各个阶段均可以起病，经常为多种因素共同作用所造成，与湿、热、毒、虚等因素有关，是典型的本虚标实之证。
故临证辨治要分清标本，强调整体辨证与局部辨证相结合，内治与外治相结合，以扶正祛邪为基本治则，具体应用时要根据正邪轻重和主次，或以祛邪为主，或以扶正为主。
（1）气阴两虚、脉络瘀阻证：宜行气活血、化瘀止痛。
推荐方药：生脉饮合血府逐瘀汤加减。
（2）湿热毒盛证，筋腐肉烂证：宜清热利湿，活血解毒。
推荐方药：四妙勇安汤合茵栀莲汤（奚九一验方）加减。
（3）气血亏虚、湿毒内蕴证：宜益气养血，清化湿毒。
推荐方药：人参养荣汤合二妙散加减。
（4）肝肾阴虚、痰瘀互阻证：宜调补肝肾，化痰通络。
推荐方药：知柏地黄汤合奚氏软坚清脉方（奚九一验方）加减。
（5）脾肾阳虚、经脉不通证：宜温补脾肾，活血通脉。
推荐方药：金匮肾气丸合阳和汤加减。
中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。建议选用无糖颗粒剂、胶粒剂、浓缩丸或片剂。
（1）脉络宁口服液：清热养阴，活血祛瘀。
（2）龙血竭胶囊：活血散瘀，定痛止血，敛疮生肌。
（3）通心络胶囊：益气活血，通络止痛。
血管腔内手术配合中医药治疗可以有效预防再狭窄的发生。宜用益气活血、软坚通络法防治下肢动脉硬化闭塞症介入术后的再次狭窄。推荐方药软坚清脉颗粒（奚九一经验方）：海藻、煅牡蛎、蒲黄、垂盆草、豨莶草。
中医外科手术疗法包括切开法、清创法、砭镰法以及挂线法等。
切开法适用于糖尿病足脓成，不局限于阴证及阳证，切开时保证引流通畅及切开部位及远端肢体血供、足部筋膜间隙等。
清创法包括袪腐清筋法和蚕食清创法，袪腐清筋法适用于肢体血供良好，已确认坏死、感染加重和阻碍愈合的组织。蚕食清创法适合肢体血供不佳，组织界限不清、存在大量间生态的部位。
砭镰法多用三棱针或刀锋在患处疮疡皮肤或黏膜浅刺，主要应用于创面瘀滞、静止、纤维化，对外用药物和敷料反应减弱者。
挂线法操作简单、疗效确切，使用药制丝线、纸裹药线等材料，利用挂线紧箍使局部坏死缓慢切开瘘管、窦道。
在常规基础治疗及清创后，外敷中药可透过皮肤直达病所，改善糖尿病足溃疡面积、肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色等症状。
湿热毒盛，局部红肿，疮面糜烂，有脓腔，秽臭难闻，肉腐筋烂。宜清热解毒祛腐为主，外用箍围疗法。方选如意金黄散、将军散等；创面清洗可加用复方黄柏液等；创面可选九一丹、清创后可选用涂有九一丹或复方黄柏液浸湿的纱条放入窦道引流及外敷于创面。
邪正交争，疮面分泌物少，异味轻，肉芽渐红，宜祛腐生肌为主，方选红油膏、京万红软膏外敷。
毒去正盛。疮面干净，肉芽嫩红，宜生肌长皮为主，方选生肌玉红膏，清创后将生肌玉红膏涂于创面上。
中药熏洗可使药物直接接触患处发挥疗效，清除创面分泌物，改善微循环，能有效调节炎症因子、生长因子水平，改善动脉血流动力学指标，减轻局部炎性反应，促进血管和上皮组织生成，进而促进疮面愈合。
（1）清化湿毒法：适用于于脓水多而臭秽重、引流通畅者。
推荐方药：土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等。
（2）温通经脉法：适用于肾阳亏虚、 寒邪阻络者。
推荐方药：桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等
（3）清热解毒、活血化瘀法：适用于局部红、肿、热、痛明显，热毒较甚者。
推荐方药：大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等。
在常规基础治疗上选择足部穴位按摩，可有效改善肢端麻木感、疼痛感、冷感、感觉减退和神经传导速度。配穴组方：丰隆、足三里、关元、中脘。
在常规基础治疗上选择针灸治疗，可有效改善糖尿病足溃疡面积、肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色等症状。
配穴组方
针刺：足三里、关元、阳陵泉、阴陵泉、悬钟、太溪、气海、丰隆、三阴交。
艾灸：局部创面、足三里、上巨虚、丰隆、三阴交。
上海市名中医、全国名老中医药专家传承工作室指导老师
上海市中医药研究院脉管病研究所所长
上海市中西医结合医院脉管病诊疗中心教授 一级主任医师
国家中医重点专科、国家临床重点专科带头人
中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组委员
国际血管联盟IUA中国分部中西医结合治疗血管疾病专家委员会主任委员
中日医学科技交流协会生物物理技术应用分会会长
中华中医药学会周围血管病分会副主任委员
中国中西医结合周围血管病专业委员会副主任委员
牵头起草了中华中医药学会《中医治未病-药茶调理偏颇体质》、《中医治未病-糖尿病足高危人群》标准
参与起草了中华医学会糖尿病学分会《中国糖尿病足防治指南（2019版）》
牵头成立长三角脉管病联盟、上海市脉管病专科联盟，带领团队创新糖尿病足新分类法，建立不同类型、理法方药完备的糖尿病足中西医结合治疗体系，将糖尿病足高位截肢率控制在3%以内
答：（1）识别有风险的足；（2）定期检测和检查高风险的足；（3）对患者、家庭成员和医疗保健专业人员进行教育；（4）确保穿着合适的鞋类；（5）治疗溃疡的危险因素。
明日预告：糖尿病足入出院和随访管理
注：本文来源于中国医学论坛报“领航计划”项目专题，谢绝媒体或机构未经授权以任何形式转载至其他平台。
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